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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 75 SGB V
§ 75 SGB V, Inhalt und Umfang der Sicherstellung
(1) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Absatz 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. 2 Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. 3 Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
Satz 1 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266). Sätze 2 bis 4 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), bisherige Sätze 5 und 6 wurden Sätze 2 und 3. Satz 2 angefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 3 angefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).
(1a) 1 Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. 2 Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. 1. 2020 für 24 Stunden täglich an 7 Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. 3 Die Terminservicestelle hat
- 1. Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
- 2. Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
- 3. Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
- 4. Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.
Nummer 2 geändert durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309).
Nummer 3 eingefügt durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309), bisherige Nummer 3 wurde Nummer 4.
Nummer 4 geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).
- 1. von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
- 2. der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
- 3. der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4
- 1. zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
- 2. zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
- 3. zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
- 4. über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
- 5. zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.
Nummer 2 eingefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646), bisherige Nummern 2 bis 4 wurden Nummern 3 bis 5.
Nummer 3 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Nummer 4 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Absatz 1a eingefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 1 geändert und Sätze 2 und 3 neugefasst durch G vom 15. 11. 2019 (BGBl. I S. 1604). Satz 4 eingefügt durch G vom 15. 11. 2019 (BGBl. I S. 1604), neugefasst durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754). Sätze 5 bis 8, 10, 11 und 13 geändert, Satz 14 neugefasst, Satz 15 eingefügt, Satz 16 neugefasst, Satz 17 eingefügt, Satz 18 geändert und Satz 20 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646), bisherige Sätze 4 bis 16 wurden Sätze 5 bis 14, 16, 18 und 19. Satz 14 geändert durch G vom 15. 11. 2019 (BGBl. I S. 1604). Satz 21 angefügt durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309).
(1b) 1 Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. 2 Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. 3. 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. 3 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. 4 Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. 5 Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. 6 Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. 7 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. 8 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.
Absatz 1b eingefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Sätze 2 und 4 eingefügt durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309), bisherige Sätze 2 bis 6 wurden Sätze 3 und 5 bis 8. Satz 3 geändert durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229). Sätze 6 und 7 geändert durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309).
(2) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. 2 Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Absatz 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.
Sätze 1 und 2 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266).
(3) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. 2 Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. 3 Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlasst werden.
(3a) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Absatz 2a in Verb. mit § 403 und nach § 257 Absatz 2a in Verb. mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 VAG und dem Notlagentarif nach § 153 VAG Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. 2 Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der GOÄ oder der GOZ mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der GOÄ genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der GOÄ, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der GOÄ genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der GOÄ, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der GOÄ und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der GOZ nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden dürfen. 3 Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.
Absatz 3a eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423), G vom 1. 4. 2015 (BGBl. I S. 434), G vom 14. 10. 2020 (BGBl. I S. 2115) und G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754)).
(3b) 1 Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. 2 Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 VAG entsprechend. 3 Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. 4 Diese hat innerhalb von 3 Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. 5 Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt
- 1. den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
- 2. die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
- 3. die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.
Absatz 3b eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 2 geändert durch G vom 1. 4. 2015 (BGBl. I S. 434).
(3c) 1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. 2 Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des BMF und des BMG. 3 Die Amtsdauer beträgt 4 Jahre. 4 Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. 5 Kommt eine Einigung nicht zustande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. 6 Im Übrigen gilt § 129 Absatz 9 entsprechend. 7 Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das BMF; § 129 Absatz 10 Satz 2 gilt entsprechend.
Absatz 3c eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 5 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
(4) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. 2 Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.
(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.
(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.
(7) 1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben
- 1. die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
- 2. in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
- 3. Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
- 3a. bis zum 31. 12. 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
- 4. Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
- 5. Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
- 6. Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.
Nummer 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).
Nummer 3 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Nummer 3a eingefügt durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309).
Nummer 4 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983), geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Nummer 5 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Nummer 6 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
Absatz 7 neugefasst durch G vom 11. 12. 2001 (BGBl. I S. 3526). Satz 3 angefügt durch G vom 22. 12. 2006 (BGBl. I S. 3439). Satz 4 eingefügt durch G vom 3. 6. 2021 (BGBl. I S. 1309) bisheriger Satz 4 wurde Satz 5. Satz 5 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).
(7a) 1 Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nummer 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Absatz 2 erhält. 2 Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.
Absatz 7a eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 2 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).
(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, dass die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.
Absatz 8 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266).
(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 SchKG auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 SchKG oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.
Absatz 9 angefügt durch G vom 21. 8. 1995 (BGBl. I S. 1050).
Absatz 10 gestrichen durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626).
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