Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 4.2.3. GMG-Empf
Ziff. 4.2.3. GMG-Empf, Arzneimittel
(1) Erstattungsfähig sind nur die Arzneimittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 31 ff. SGB V in Betracht kommt.
(2) Für eine Kostenerstattung für Arzneimittel ist auch dann eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.
(3) Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages (siehe Abschnitt 4.1) sind ein ggf. bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und ggf. der Rabatt bzw. die Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V zu berücksichtigen.
Beispiel 1:
| Rechnungsbetrag | 180 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 170 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 185 EUR |
| ./. Rabatte | 9,36 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10 EUR |
| = Höchstbetrag | 165,64 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 165,64 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 12,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 153,22 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnungsbetrag | 110 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 100 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 130 EUR |
| ./. Rabatte | 6,58 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10 EUR |
| = Höchstbetrag | 113,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 100 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 7,50 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 92,50 EUR |
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