Ziff. 7.1. RS 2018/03, Gutachtliche Stellungnahme durch den MD

(1) Stellungnahmen durch den MD gegenüber der Krankenkasse erfolgen im Rahmen von sozialmedizinischen Fallberatungen (SFB) und Gutachten. Die SFB ist entweder eine kurze, ergebnisorientierte Form, welche der Krankenkasse eine Leistungsentscheidung ermöglicht, oder dient der Auswahl und Konkretisierung von Begutachtungsaufträgen, der Festlegung notwendiger Informationen und der Steuerung der weiteren Bearbeitung im MD (sozialmedizinische Fallsteuerung). Gutachten werden nach Aktenlage oder aufgrund persönlicher Befunderhebung erstellt. Die Befunderhebung kann entweder in der MD-Beratungsstelle oder im Rahmen eines Haus-, Krankenhaus-, Heimbesuchs in Einrichtungen erfolgen. Da weder § 13 Absatz 3a SGB V noch die amtliche Gesetzesbegründung Aussagen enthalten, was konkret als gutachtliche Stellungnahme anzusehen ist, ist davon auszugehen, dass neben den Gutachten auch die SFB mit Fallabschluss als gutachtliche Stellungnahme zu werten ist.

(2) Ob die Krankenkasse die Leistungsberechtigten bereits zum Zeitpunkt der Einleitung einer SFB über die Notwendigkeit einer gutachtlichen Stellungnahme gemäß § 13 Absatz 3a Satz 2 SGB V informiert, sollte anhand von Erfahrungswerten beurteilt werden, da die Krankenkasse ggf. noch nach Einleitung der SFB/Begutachtung fehlende Informationen von den Leistungsberechtigten oder Dritten abzufordern hat. Auch ist es möglich, dass eine gutachtliche Stellungnahme auf Grundlage der vorgelegten (Standard-)Unterlagen z. B. im Rahmen einer SFB mit Fallabschluss so zügig zu erwarten ist, dass den Leistungsberechtigten eine Leistungsentscheidung auch innerhalb einer Frist von 3 Wochen zugehen kann.

(3) Der MD hat innerhalb von 3 Wochen gegenüber der Krankenkasse gutachtlich Stellung zu nehmen, sodass die Stellungnahme spätestens am letzten Tag der Frist von 3 Wochen bei der Krankenkasse eingegangen sein muss. Diese Frist gilt für den MD als Gesamtorganisation und nicht für einzelne Gutachterinnen oder Gutachter. Bei z. B. einer Weiterleitung des Begutachtungsauftrages innerhalb des MD oder Hinzuziehung einer weiteren Gutachterin oder eines weiteren Gutachters verlängert sich die Frist nicht und wird auch nicht erneut ausgelöst. Im Hinblick auf die für die Krankenkasse bestehende Verpflichtung zur zügigen Leistungsentscheidung muss auch der MD schnellstmöglich eine gutachtliche Stellungnahme abgeben, sodass die Frist lediglich eine Obergrenze darstellt, die nicht regelmäßig auszuschöpfen ist.

(4) Damit der MD erkennen kann, dass für den Leistungsantrag die Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V maßgeblich ist, hat die Krankenkasse dies auf dem Fallberatungsbogen bzw. dem Begutachtungsauftrag entsprechend zu kennzeichnen und zudem das Datum des Antragseingangs sowie des Ablaufs der Frist von 5 Wochen anzugeben.