Ziff. 8. RS 2018/03, Leistungsentscheidung

(1) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine gutachtliche Stellungnahme des MD oder im Rahmen des psychotherapeutischen Gutachterverfahrens eingeholt, beträgt die Frist 5 Wochen, beim zahnärztlichen Gutachtenverfahren 6 Wochen. Die Leistungsentscheidung muss den Versicherten bzw. den Bevollmächtigten spätestens am letzten Tag der jeweils maßgebenden Frist zugegangen sein.

(2) Bei der von der Krankenkasse zu treffenden Leistungsentscheidung handelt es sich um einen Verwaltungsakt (vgl. § 31 SGB X), der gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam wird, in dem er ihm bekannt gegeben wird (vgl. § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB X).

(3) Um eine Leistungsentscheidung im Sinne von § 13 Absatz 3a SGB V handelt es sich auch dann, wenn die Krankenkasse zwar keine Entscheidung in der Sache trifft, aber den Leistungsantrag wegen fehlender Mitwirkung nach §§ 60 und 66 SGB I versagt oder entzieht (vgl. BSG, Urteil vom 27. 8. 2019, B 1 KR 1/19 R).

(4) Widerspruchsbescheide gemäß § 85 SGG werden nicht von § 13 Absatz 3a SGB V erfasst, da sich die Vorschrift nur auf die von der Krankenkasse zu treffenden Leistungsentscheidungen bezieht und nicht auf die Entscheidung über einen Widerspruch gegen eine fristgerechte, aber negative Leistungsentscheidung (vgl. BSG, Urteil vom 24. 4. 2018, B 1 KR 10/17 R).