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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 2.3.5. RS 2023/05
Ziff. 2.3.5. RS 2023/05, Absicherungsformen außerhalb der GKV als Ausschlusstatbestand
(1) Eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV schließt nach § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V die obligatorische Anschlussversicherung aus, wenn die betroffene Person die Voraussetzungen nach § 19 Absatz 2 oder 3 SGB V erfüllt und der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist beginnt. Um welche Form der Absicherung es sich handelt, ist hierbei irrelevant, solange diese den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung genügt (vgl. die Auslegungshinweise in den Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes "Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V" [RS 2023/04] in der jeweils aktuellen Fassung). In diesen Sachverhalten kommt die obligatorische Anschlussversicherung nicht zustande, unabhängig davon, zu welchem Zeitpunkt die betroffene Person die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Der 2-wöchigen Frist für die Austrittserklärung (vgl. Abschnitt 2.4.1) kommt in diesem Zusammenhang keine Bedeutung zu, d. h. der Austritt muss nicht erklärt werden.
(2) Im Umkehrschluss stellt das Vorhandensein einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV für alle Personen ohne einen nachgehenden Leistungsanspruch (etwa wegen des Ausscheidens aus der Familienversicherung oder wegen der Ausübung einer — ggf. geringfügigen — Erwerbstätigkeit) keinen Ausschlusstatbestand dar. Das Zustandekommen einer obligatorischen Anschlussversicherung kann daher in diesen Fällen nur im Wege einer Austrittserklärung (vgl. Abschnitt 2.4) vermieden werden.
Beispiel 1:
Ein Arbeitnehmer ist versicherungspflichtiges Mitglied einer Krankenkasse. Er scheidet aus der Versicherungspflicht nach § 6 Absatz 4 SGB V zum 31. 12. 2022 aus und ist ab dem 1. 1. 2023 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert. Die Krankenkasse weist auf die Austrittsmöglichkeit im Sinne des § 188 Absatz 4 SGB V hin. Der Hinweis wird dem Mitglied am 1. 2. 2023 zugestellt.
Beurteilung:
Wegen der Ausübung einer Erwerbstätigkeit sind die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V nicht erfüllt. Daher stellt eine substitutive Krankenversicherung keinen Ausschlusstatbestand im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 3 SGB V für die obligatorische Anschlussversicherung dar, ungeachtet dessen, dass sie den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall genügt und sich lückenlos an die vorherige Versicherungspflicht anschließt. Das Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung kann nur im Wege einer Austrittserklärung nach § 188 Absatz 4 Satz 1 2. Halbsatz SGB V vermieden werden. Diese muss der Krankenkasse spätestens bis zum 15. 2. 2023 vorliegen. Darüber hinaus ist ein (an keine Frist gebundener) Nachweis über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall (vgl. Abschnitt 2.4.1) notwendig.
Beispiel 2:
Ein Arbeitnehmer ist versicherungspflichtiges Mitglied einer Krankenkasse. Mit Aufgabe seiner Beschäftigung scheidet er aus der Versicherungspflicht zum 31. 7. 2023 aus. Ab dem 1. 8. 2023 ist er selbständig erwerbstätig und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert. Die Krankenkasse weist auf die Austrittsmöglichkeit im Sinne des § 188 Absatz 4 SGB V hin. Der Hinweis wird dem Mitglied am 4. 9. 2023 zugestellt.
Beurteilung:
Wegen der Ausübung einer Erwerbstätigkeit sind die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V nicht erfüllt. Daher stellt eine substitutive Krankenversicherung keinen Ausschlusstatbestand im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 3 SGB V für die obligatorische Anschlussversicherung dar, ungeachtet dessen, dass sie den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall genügt und sich lückenlos an die vorherige Versicherungspflicht anschließt. Das Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung kann nur im Wege einer Austrittserklärung nach § 188 Absatz 4 Satz 1 2. Halbsatz SGB V vermieden werden. Diese muss der Krankenkasse spätestens bis zum 18. 9. 2023 vorliegen. Darüber hinaus ist ein (an keine Frist gebundener) Nachweis über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall gegenüber der Krankenkasse notwendig.
Beispiel 3:
Eine Empfängerin der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel des SGB XII ist bei einer Krankenkasse über ihren Ehepartner familienversichert. Die Familienversicherung endet wegen Scheidung zum 28. 8. 2023. Die Leistungen der Grundsicherung werden weiterhin gewährt.
Beurteilung:
Wegen des Ausscheidens aus der Familienversicherung sind die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V nicht erfüllt. Daher stellt die (zusammen mit den Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung gewährte) Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII keinen Ausschlusstatbestand im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 3 SGB V für die obligatorische Anschlussversicherung dar, ungeachtet dessen, dass sie den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall genügt und sich lückenlos an die vorherige Familienversicherung anschließt. Die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 SGB V kommt zustande, es sei denn, die betroffene Person gibt eine fristgerechte Austrittserklärung ab.
Beispiel 4:
Eine Studentin ist versicherungspflichtiges (§ 5 Absatz 1 Nummer 9 SGB V) Mitglied einer Krankenkasse. Mit dem Ende des Studiums endet ihre Mitgliedschaft in der GKV zum 30. 9. 2023. Da sie als Ehepartnerin einer beihilfeberechtigten Person ebenfalls beihilfeberechtigt ist, schließt sie ab dem 1. 10. 2023 einen die Beihilfe ergänzenden Vertrag bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab; sie ist zunächst nicht erwerbstätig. Die Krankenkasse informiert die Betroffene über die Rechtslage mit einem Schreiben, welches ihr am 23. 10. 2023 zugestellt wird.
Beurteilung:
Die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Absatz 2 SGB V sind erfüllt. Die Beihilfeansprüche in Verbindung mit einer ergänzenden PKV-Versicherung genügen den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Diese wird innerhalb der Monatsfrist des § 19 Absatz 2 SGB V begründet. Die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 SGB V kommt wegen eines Ausschlusstatbestandes im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 3 2. Alternative SGB V nicht zustande. Dies setzt allerdings voraus, dass ein (an keine Frist gebundener) Nachweis über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall gegenüber der Krankenkasse erbracht wird.
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