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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 4.3.2.1. RS 2023/05
Ziff. 4.3.2.1. RS 2023/05, 6-Monate-Zeitraum
(1) Der nach § 191 Nummer 4 SGB V maßgebliche 6-monatige Zeitraum wird durch die erste fehlende Beitragszahlung ausgelöst. Hierbei ist nur von Bedeutung, dass an einem bestimmten Fälligkeitstag erstmalig keine Beiträge gezahlt wurden. Dagegen ist irrelevant, für welchen Monat die Beiträge fällig waren. Der 6-Monate-Zeitraum beginnt an dem Tag, der dem Fälligkeitstermin folgt.
(2) Sind die Voraussetzungen für die Beendigung der Mitgliedschaft erfüllt, ist sie rückwirkend mit Ablauf des Vortages des Beginns des 6-monatigen Zeitraums zu beenden.
Beispiel 1:
Herr C. ist seit Jahren freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse. Die Beitragszahlung weist keine Unregelmäßigkeiten aus. Am 15. 2. 2023 wurden die Beiträge für Januar 2023 nicht bezahlt. Das entsprechende Mahnschreiben der Krankenkasse kommt mit dem Vermerk "unbekannt verzogen" am 22. 2. 2023 zurück.
Beurteilung:
Die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V sind innerhalb des Zeitraums vom 16. 2. 2023 bis 15. 8. 2023 zu prüfen. Sind diese erfüllt, ist die Mitgliedschaft rückwirkend mit Ablauf des 15. 2. 2023 zu beenden.
Beispiel 2:
Frau D. ist seit Jahren freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse. Die Beitragszahlung weist keine Unregelmäßigkeiten aus. Der im Rahmen einer turnusmäßigen Überprüfung der Einkommensverhältnisse versandte Einkommensfragebogen kommt mit dem Vermerk "unbekannt verzogen" am 4. 1. 2023 zurück. Am 16. 1. 2023 (* = 15. 1. 2023 ist ein Sonntag) erfolgt keine Beitragszahlung für Dezember 2022.
Beurteilung:
Die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V sind innerhalb des Zeitraums vom 17. 1. 2023 bis 16. 7. 2023 zu prüfen. Sind diese erfüllt, ist die Mitgliedschaft rückwirkend mit Ablauf des 16. 1. 2023 zu beenden.
(3) In den Fallkonstellationen, in denen das Mitglied zu keinem Zeitpunkt die Beiträge für die freiwillige Mitgliedschaft gezahlt hat, gelten für die Bildung des maßgeblichen 6-monatigen Zeitraums bestimmte Besonderheiten. Angesprochen sind hierbei zunächst die Sachverhalte, in denen die obligatorische Anschlussversicherung ausschließlich aufgrund der Leistungsinanspruchnahme durch das ehemalige Mitglied bzw. seine zuletzt familienversicherte Angehörige zustande kommt (vgl. Abschnitt 4.2.1). Für den Beginn des 6-Monats-Zeitraums im Sinne des § 191 Nummer 4 SGB V wird hierbei auf die fehlende Beitragszahlung am ersten der Leistungsinanspruchnahme folgenden Fälligkeitstermin abgestellt.
Fortsetzung des Beispiels aus Abschnitt 4.2.1:
Herr A. scheidet mit Ablauf des 31. 1. 2023 aus der Versicherungspflicht aus. Im Rahmen der Klärung seines weiteren Krankenversicherungsschutzes gelingt es der zuständigen Krankenkasse nicht, seinen Wohnort zu ermitteln. Am 17. 5. 2023 stellt die Krankenkasse fest, dass die Voraussetzungen des § 188 Absatz 4 Satz 4 SGB V erfüllt sind. Die obligatorische Anschlussversicherung kommt zunächst nicht zustande. Zu einem späteren Zeitpunkt bekommt die Krankenkasse Kenntnis darüber, dass Herr A. am 3. 3. 2023 eine Leistung zu ihren Lasten in Anspruch genommen hat. Für Herrn A. wird rückwirkend die obligatorische Anschlussversicherung ab dem 1. 2. 2023 begründet. Die Beiträge wurden zu keinem Zeitpunkt gezahlt.
Beurteilung:
Der 6-Monats-Zeitraum im Sinne des § 191 Nummer 4 SGB V wird durch die fehlende Beitragszahlung am ersten der Leistungsinanspruchnahme folgenden Fälligkeitstermin ausgelöst und verläuft somit hier vom 16. 3. 2023 bis zum 15. 9. 2023. Sind die Voraussetzungen des § 191 Nummer 4 SGB V erfüllt, ist die Mitgliedschaft rückwirkend mit Ablauf des 15. 3. 2023 zu beenden.
(4) Des Weiteren sind die Sachverhalte der fehlenden Beitragszahlung gemeint, in denen die Krankenkasse bei der Klärung des Zustandekommens der obligatorischen Anschlussversicherung mindestens einmalig nachweislich einen Kontakt mit dem Mitglied herstellen kann, aus dem sein fortbestehender Aufenthalt in Deutschland hervorgeht, und erst anschließend zur Erkenntnis gelangt, dass weder der Wohnsitz noch der gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des SGB feststellbar ist. Hier wird der 6-Monats-Zeitraum durch die fehlende Beitragszahlung am ersten dem letzten nachgewiesenen Kontakt mit dem Mitglied folgenden Fälligkeitstermin ausgelöst.
Beispiel 3:
Das Mitglied scheidet mit Ablauf des 28. 2. 2023 aus der Versicherungspflicht aus. Im Rahmen der Ermittlungen zwecks Feststellung der Weiterversicherung des Betroffenen kann die Krankenkasse in einem am 23. 5. 2023 geführten Telefonat mit dem Mitglied, das ordnungsgemäß dokumentiert wurde, in Erfahrung bringen, dass sich das Mitglied weiterhin im Geltungsbereich des SGB befindet. Auf dieser Grundlage wird ab dem 1. 3. 2023 eine Versicherung nach § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V begründet. Der Beitragsbescheid wird am 26. 6. 2023 versandt; aufgrund fehlender Mitwirkung erfolgt eine Beitragsfestsetzung auf Grundlage der Beitragsbemessungsgrenze. Hindernisse bei der Postzustellung werden der Krankenkasse zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt. Nachdem die Beitragszahlung ausbleibt und entsprechende Mahnungen mit einem Unzustellbarkeitsvermerk zurückgesandt werden, unternimmt die Krankenkasse weitere Ermittlungsaktivitäten zur Feststellung des Wohnsitzes bzw. gewöhnlichen Aufenthalts des Mitglieds. Nachdem diese erfolglos ausgeschöpft wurden, stellt die Krankenkasse die Ermittlungen gemäß § 5 EErmGs am 6. 10. 2023 ein und hat anschließend die Voraussetzungen des § 191 Nummer 4 SGB V zu prüfen.
Beurteilung:
Der 6-Monats-Zeitraum im Sinne des § 191 Nummer 4 SGB V wird durch die fehlende Beitragszahlung am ersten Fälligkeitstermin nach dem letzten nachgewiesenen Kontakt mit dem Mitglied ausgelöst, der am 23. 5. 2023 stattgefunden hat. Der 6-Monats-Zeitraum verläuft vom 16. 6. 2023 bis 15. 12. 2023. Sind die Voraussetzungen des § 191 Nummer 4 SGB V erfüllt, ist die Mitgliedschaft rückwirkend mit Ablauf des 15. 6. 2023 zu beenden.
(5) Die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft setzt voraus, dass innerhalb des nach dem vorgenannten Maßstab gebildeten 6-monatigen Zeitraums die 3 maßgeblichen Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind. Wird eine dieser Voraussetzungen innerhalb des Zeitraums nicht erfüllt, werden die eingeleiteten Aktivitäten zur Prüfung der Voraussetzungen des § 191 Nummer 4 SGB V gegenstandslos, sodass die freiwillige Mitgliedschaft zunächst fortbesteht. Ein neuer 6-monatiger Zeitraum kann wieder nur durch die fehlende Beitragszahlung an einem bestimmten Fälligkeitstag ausgelöst werden. Wird dagegen eine der Voraussetzungen erst außerhalb des relevanten Zeitraums nicht erfüllt, bleibt die Beendigung der Mitgliedschaft unberührt; hierbei ist ohne Bedeutung, zum welchen Zeitpunkt die Krankenkasse Kenntnis davon erlangt.
Fortsetzung des Beispiels 1:
Die Krankenkasse war angehalten, für Herrn C. die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V innerhalb des Zeitraums vom 16. 2. 2023 bis 15. 8. 2023 zu prüfen. Im Rahmen einer Abrechnung mit Leistungserbringern von Heilmitteln wird bekannt, dass Herr C. am 15. 5. 2023 eine Leistung zulasten der Krankenkasse in Anspruch genommen hat.
Beurteilung:
Die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V sind zunächst nicht erfüllt. Der neue Zeitraum für die Prüfung nach § 191 Nummer 4 SGB V beginnt am 16. 6. 2023 wenn bis zum 15. 6. 2023 keine Beiträge gezahlt werden, und verläuft bis zum 15. 12. 2023. Sind die Voraussetzungen im neuen 6-Monate-Zeitraum erfüllt, ist die Mitgliedschaft rückwirkend mit Ablauf des 15. 6. 2023 zu beenden.
Fortsetzung des Beispiels 2:
Die Krankenkasse war angehalten, für Frau D. die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V innerhalb des Zeitraums vom 17. 1. 2023 bis 16. 7. 2023 zu prüfen. Am 15. 4. 2024 wird im Rahmen einer Abrechnung mit Leistungserbringern von Heilmitteln für das III. Quartal 2023 bekannt, dass Frau D. am 1. 8. 2023 eine Leistung zulasten der Krankenkasse in Anspruch genommen hat.
Beurteilung:
Die Voraussetzungen nach § 191 Nummer 4 SGB V sind im Zeitraum vom 17. 1. 2023 bis 16. 7. 2023 erfüllt. Die Mitgliedschaft ist rückwirkend mit Ablauf des 16. 1. 2023 zu beenden. Nimmt Frau D. später den Kontakt mit der Krankenkasse auf, wird der Aufenthalt von Frau D. in Deutschland geklärt und aufgrund dieser Mitwirkung die Auffang-Versicherungspflicht für die Zeiten begründet, in denen sie dem deutschen Recht unterlag und über keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügte.
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