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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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§ 43 SGB XI Ziff. 9. RS 2023/06

§ 43 SGB XI Ziff. 9. RS 2023/06, Wechsel des Pflegegrades im laufenden Monat

Erhöht sich der Pflegebedarf einer pflegebedürftigen Person und wird aufgrund eines Höherstufungsantrages oder einer Wiederholungsbegutachtung im laufenden Monat ein höherer Pflegegrad zuerkannt, ist für den Leistungsbeginn § 48 SGB X zu beachten (vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI). Fällt der Leistungsbeginn des höheren Pflegegrades nicht auf den ersten eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats maßgeblich.

Beispiel:

Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3

Antrag auf Höherstufung am	28. 3.
Begutachtung durch den MD am	5. 5.
Pflegegrad 4 liegt bereits vor ab	8. 2.

Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat Februar

Pflegebedingte Aufwendungen vom 1. 2. bis 7. 2. Pflegegrad 3 täglich 74,56 EUR x 7 Tage	= 521,92 EUR
Pflegebedingte Aufwendungen vom 8. 2. bis 28. 2. Pflegegrad 4 täglich 86,38 EUR x 21 Tage	= 1 813,98 EUR
	= 2 335,90 EUR

Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat März

Pflegebedingte Aufwendungen vom 1. 3. bis 31. 3.
Pflegegrad 4 täglich 86,38 EUR x 30,42 Tage

= 2 627,68 EUR

Ergebnis:

Die Pflegeeinrichtung hat erst ab dem 8. 2. einen Anspruch auf die höhere Vergütung. Da die zu berücksichtigenden pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2 335,90 EUR den monatlichen Pauschbetrag (des Pflegegrades 4) in Höhe von 1 775 EUR übersteigt, ist die Zahlung auf den Pauschbetrag zu begrenzen. Im Monat März ist die Zahlung auch auf den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 775 EUR zu begrenzen.

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