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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 37a SGB V Ziff. 3. RS 2003/03
§ 37a SGB V Ziff. 3. RS 2003/03, Berechnung der Zuzahlungen
(1) Zur Bestimmung der Zuzahlungshöhe ist auf die kalendertäglich anfallenden Vergütungen für Einzel- bzw. anteilig Gruppentherapie abzustellen, die unmittelbar mit der Leistungsinanspruchnahme im Zusammenhang stehen.
(2) Nach den Soziotherapie-Richtlinien (Nummer 17.2) ist eine Aufteilung einer Soziotherapieeinheit (entspricht 60 Minuten) auf mehrere Tage möglich. Um Versicherte hier nicht durch die Mindestzuzahlung (5 EUR) über Gebühr zu belasten, werden die an mehreren Tagen anfallenden Teileinheiten zu einer Soziotherapieeinheit aufsummiert und die Zuzahlung hierauf berechnet.
(3) Sofern sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Kalendertage beziehen, werden diese dem ersten Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet.
Beispiel 1 — eine Stunde Einzeltherapie an einem Tag:
Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag: 36 EUR. Der Versicherte zahlt 10 % der Kosten als Zuzahlung. Das sind 3,60 EUR. Dieser Wert liegt unter der Mindestzuzahlung von 5 EUR. Die Zuzahlung des Versicherten beträgt entsprechend 5 EUR für eine Stunde Einzeltherapie.
Beispiel 2 — 2 Stunden Einzeltherapie an einem Tag:
Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag: 36 EUR. Das ergibt bei 2 Stunden Einzeltherapie einen Gesamtpreis von 72 EUR. Der Versicherte zahlt 10 % der Kosten als Zuzahlung. Die Zuzahlung beträgt somit 7,20 EUR.
Beispiel 3 — 90 Minuten Gruppentherapie an einem Tag:
Preis für 90 Minuten Gruppentherapie am Tag: 54 EUR. Der Preis pro Person errrechnet sich nach Abhängigkeit der Anzahl der Teilnehmer einer Gruppentherapie. Das bedeutet bei 2 Teilnehmern 27 EUR je Versicherter, bei 3 Teilnehmern 18 EUR je Versicherter usw. bis zu 12 Teilnehmern mit 4,50 EUR je Versicherten.
Der Versicherte zahlt 10 % der Kosten als Zuzahlung. Das sind zwischen 2,70 EUR und 0,45 EUR. Diese Werte liegen jeweils unter der Mindeszuzahlung von 5 EUR. Bei bis zu 10 Teilnehmern beträgt die Zuzahlung des Versicherten entsprechend 5 EUR für die Gruppentherapie, da die Kosten für das Mittel je Teilnehmer bei mindestens 5 EUR liegen. Bei 11 Teilnehmern (4,90 EUR) bzw. 12 Teilnehmern (4,50 EUR) liegen die Kosten für das Mittel unter der Mindestzuzahlung von 5 EUR. In diesen Fällen beträgt die Zuzahlung des Versicherten 4,90 EUR bzw. 4,50 EUR, also jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten des Mittels pro Teilnehmer.
Beispiel 4 — Aufteilung einer Soziotherapieeinheit:
Der Versicherte erhält Soziotherapie, die nicht eine volle Einheit von 60 Minuten umfasst. Der Preis für eine Soziotherapieeinheit beträgt z. B. 36 EUR. Die angefallenen Teileinheiten werden mit den nächst folgenden Soziotherapieeinheiten aufsummiert, bis mindestens eine volle Therapieeinheit erreicht wird. Auf den jeweiligen Gesamtbetrag wird die Zuzahlung berechnet.
Beispielrechnung für die oben beschriebenen Beispiele:
| Datum | Einzel-(E)/Gruppenstunde(G) | Vergütung je Einheit | Anzahl | Vergütung Leistungserbringer | davon 10 v. H. | Zuzahlung |
| 2. 1. 2004 | E | 36 EUR | 1 | 36 EUR | 3,60 EUR | 5 EUR |
| 5. 1. 2004 | E | 36 EUR | 2 | 72 EUR | 7,20 EUR | 7,20 EUR |
| 6. 1. 2004 | G (12 Teilnehmer) | 54 EUR | 1/12 | 4,50 EUR | 0,45 EUR | 4,50 EUR |
| 7. 1. 2004 | E | 36 EUR | 20 Min. | 12 EUR | - | - |
| 8. 1. 2004 | E | 36 EUR | 20 Min. | 12 EUR | - | - |
| 9. 1. 2004 | E | 36 EUR | 1 | 36 EUR + 24 EUR (von den Vortagen) | 6 EUR | 6 EUR |
| 10. 1. 2004 | G (2 Teilnehmer) | 54 EUR | 1/2 | 27 EUR | 2,70 EUR | 5 EUR |
| 12. 1. 2004 | E | 36 EUR | 20 Min. | 12 EUR | - | - |
| 14. 1. 2004 | E | 36 EUR | 2 | 72 EUR + 12 EUR (vom Vortag) | 8,40 EUR | 8,40 EUR |
| 20. 1. 2004 | E | 36 EUR | 40 Min. | 24 EUR | - | - |
| 21. 1. 2004 | E | 36 EUR | 30 Min. | 18 EUR + 24 EUR (vom Vortag) | 4,20 EUR | 5 EUR |
| Zuzahlungsbetrag des Versicherten: | 41,10 EUR | |||||
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