§ 137f SGB V, Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

§ 137f eingefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl. I S. 3465).

(1) 1 Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 legt in Richtlinien nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. 2 Bei der Auswahl der chronischen Krankheiten sind insbesondere die folgenden Kriterien zu berücksichtigen:

• 1. Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
• 2. Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,
• 3. Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
• 4. sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
• 5. Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
• 6. hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

3 Bis zum 31. 7. 2023 erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere für die Behandlung von Adipositas Richtlinien nach Absatz 2.

Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190), geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl. I S. 2407) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 2 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 3 angefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), neugefasst durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

(2) 1 Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 erlässt Richtlinien ¹ zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. 2 Zu regeln sind insbesondere Anforderungen an die

• 1. Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
• 2. durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3,

Nummer 2 geändert durch G vom 21. 7. 2014 (BGBl. I S. 1133).

• 3. Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,
• 4. Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
• 5. Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,
• 6. Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).

3 Soweit diese Anforderungen Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein. 4 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Medizinischen Dienst Bund zu beteiligen. 5 Den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, soweit ihre Belange berührt sind, sowie dem Bundesamt für Soziale Sicherung und den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen mit einzubeziehen. 6 Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat seine Richtlinien regelmäßig zu überprüfen.

Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190), geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl. I S. 2407) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Sätze 2 und 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 4 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), geändert durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 5 neugefasst durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983), geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652). Satz 6 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

(3) 1 Für die Versicherten ist die Teilnahme an Programmen nach Absatz 1 freiwillig. 2 Voraussetzung für die Einschreibung ist die nach umfassender Information durch die Krankenkasse erteilte schriftliche oder elektronische Einwilligung zur Teilnahme an dem Programm, zur Verarbeitung der in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 festgelegten Daten durch die Krankenkasse, die Sachverständigen nach Absatz 4 und die beteiligten Leistungserbringer sowie zur Übermittlung dieser Daten an die Krankenkasse. 3 Die Einwilligung kann widerrufen werden.

Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 20. 11. 2019 (BGBl. I S. 1626).

(4) 1 Die Krankenkassen oder ihre Verbände haben nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 eine externe Evaluation der für dieselbe Krankheit nach Absatz 1 zugelassenen Programme nach Absatz 1 durch einen vom Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit der Krankenkasse oder dem Verband auf deren Kosten bestellten unabhängigen Sachverständigen auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu veranlassen, die zu veröffentlichen ist. 2 Die Krankenkassen oder ihre Verbände erstellen für die Programme zudem für jedes volle Kalenderjahr Qualitätsberichte nach den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2, die dem Bundesamt für Soziale Sicherung jeweils bis zum 1. 10. des Folgejahres vorzulegen sind.

Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652). Satz 2 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983), geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652).

(5) 1 Die Verbände der Krankenkassen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützen ihre Mitglieder bei dem Aufbau und der Durchführung von Programmen nach Absatz 1; hierzu gehört auch, dass die in Satz 2 genannten Aufträge auch von diesen Verbänden erteilt werden können, soweit hierdurch bundes- oder landeseinheitliche Vorgaben umgesetzt werden sollen. 2 Die Krankenkassen können ihre Aufgaben zur Durchführung von mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach Absatz 1 auf Dritte übertragen. 3 § 80 SGB X bleibt unberührt.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(6) (weggefallen)

Absatz 6 gestrichen durch G vom 20. 11. 2019 (BGBl. I S. 1626).

(7) 1 Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können mit zugelassenen Krankenhäusern, die an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms nach Absatz 1 teilnehmen, Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den Verträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dies erfordern. 2 Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten als Mindestvoraussetzungen die Anforderungen nach § 135 entsprechend.

Absatz 7 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

(8) 1 Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft bei der Erstfassung einer Richtlinie zu den Anforderungen nach Absatz 2 sowie bei jeder regelmäßigen Überprüfung seiner Richtlinien nach Absatz 2 Satz 6 die Aufnahme geeigneter digitaler medizinischer Anwendungen. 2 Den für die Wahrnehmung der Interessen der Anbieter digitaler medizinischer Anwendungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. 3 Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können den Einsatz digitaler medizinischer Anwendungen in den Programmen auch dann vorsehen, wenn sie bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss in die Richtlinien zu den Anforderungen nach Absatz 2 aufgenommen wurden.

Absatz 8 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(9) 1 Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seinen Richtlinien nach Absatz 2 zu den Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 bis zum 31. 3. 2025 ergänzend die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen mit digitalisierten Versorgungsprozessen. 2 Zur Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung berücksichtigt die ergänzende Regelung nach Satz 1 insbesondere

• 1. die elektronische Patientenakte,
• 2. den elektronischen Medikationsplan,
• 3. das sichere Übermittlungsverfahren nach § 311 Absatz 6,
• 4. ambulante telemedizinische Leistungen,
• 5. digitale Gesundheitsanwendungen sowie
• 6. die Personalisierung der Behandlung.

3 Die nach Satz 1 durch digitalisierte Versorgungsprozesse ergänzten strukturierten Behandlungsprogramme sind den Versicherten neben den bestehenden strukturierten Behandlungsprogrammen nach Absatz 1 zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 anzubieten; die Teilnahme ist für die Versicherten freiwillig. 4 Absatz 3 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

Absatz 9 angefügt durch G vom 22. 3. 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 101) (26. 3. 2024).

¹  Vgl. DMP-Richtlinie (DMP-RL).