Ziff. 4. RehaSpRVb, Leistungsumfang/Leistungsausschlüsse

4.1. Die Erforderlichkeit für Rehabilitationssport und Funktionstraining im Sinne dieser Vereinbarung ist grundsätzlich so lange gegeben, wie der Mensch mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Mensch während der Übungsveranstaltungen auf die fachkundige Leitung der Übungsleiterin oder des Übungsleiters bzw. der Therapeutin oder des Therapeuten angewiesen ist, um die in Ziffer 2.2 und Ziffer 3.2 genannten Ziele zu erreichen.

Die nachfolgend genannten Angaben zum Umfang der Leistungen sind Richtwerte, von denen auf der Grundlage individueller Prüfung nach den Erfordernissen des Einzelfalls abgewichen werden kann.

Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins werden als Bestandteil des Rehabilitationssports in der Regel im Umfang von 28 Übungseinheiten (Richtwert) übernommen.

4.2. In der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte werden Rehabilitationssport und Funktionstraining in der Regel bis zu 6 Monaten, längstens bis zu 12 Monaten, übernommen.

Eine längere Leistungsdauer als 6 Monate ist möglich, wenn dieses aus medizinischer Sicht erforderlich ist. Dies kann der Fall sein, wenn:

• - bei einer schweren chronischen Herzkrankheit weiterhin ärztliche Aufsicht erforderlich ist oder
• - eine eigenverantwortliche Durchführung des Rehabilitationssports bzw. des Funktionstrainings krankheits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht möglich ist, weil z. B. wegen der Veränderungen des Krankheitsbildes eine ständige Anpassung der Übungen erforderlich ist.

In der Rentenversicherung richtet sich der Umfang von Übungseinheiten für Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins abweichend von Ziffer 4.1 nach dem Leistungsumfang des verordneten Rehabilitationssports.

4.3. Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist die Dauer des Anspruchs auf Rehabilitationssport/Funktionstraining grundsätzlich nicht begrenzt. Auch eine wiederholte Gewährung von Rehabilitationssport/Funktionstraining ist daher möglich. Dies kommt insbesondere in Betracht bei:

• - schweren Mobilitätsbehinderungen (Cerebralparese, Querschnittlähmung, Amputation, schwere Schädel-Hirnverletzung oder Lähmung von Gliedmaßen, u. a. Bein oder Arm),
• - Erblindung.

4.4. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Rehabilitationssport und Funktionstraining solange erbracht, wie die Leistungen im Einzelfall notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind. In der Regel erstreckt sich der Leistungsumfang auf die in den Ziffern 4.4.1 bis 4.4.3 genannten Zeiträume (Richtwerte).

Leistungen anderer Rehabilitationsträger, die im zeitlichen und ursächlichen Zusammenhang mit der beantragten Leistung stehen, werden auf den Leistungsumfang nach Ziffern 4.4.1 bis 4.4.4 angerechnet.

4.4.1. In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in der Regel 50 Übungseinheiten (Richtwert), die in einem Zeitraum von 18 Monaten in Anspruch genommen werden können. Bei einer Bewilligung von weniger als 50 Übungseinheiten ist der vorgenannte Zeitraum angemessen zu verkürzen, um die Zielsetzung des Rehabilitationssports zu erreichen.

Aufgrund der häufig schweren Beeinträchtigungen insbesondere der Mobilität oder Selbstversorgung im Sinne der ICF sowie der dadurch oft erforderlichen komplexen Übungen kann bei verschiedenen Erkrankungen bzw. Behinderungen eine höhere Anzahl an Übungseinheiten notwendig sein, um erreichte positive Effekte, mit dem Ziel der langfristigen Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu verstetigen. Insbesondere bei folgenden Krankheiten kann ein erweiterter Leistungsumfang von insgesamt 120 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 36 Monaten (Richtwerte) notwendig sein und bewilligt werden:

• 1. Infantile Zerebralparese,
• 2. Querschnittlähmung, schwere Lähmungen (Paraparese, Paraplegie, Tetraparese, Tetraplegie),
• 3. Doppelamputation von Gliedmaßen (Arm/Arm, Bein/Bein, Arm/Bein),
• 4. Organische Hirnschädigungen durch:
  • - Schädel-Hirn-Trauma,
  • - Tumore,
  • - Infektion (Folgen entzündlicher Krankheiten des ZNS),
  • - vaskulären Insult (Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit),
  • - Blutungen,
  • - Hypoxie,
• 5. Multiple Sklerose,
• 6. Morbus Parkinson,
• 7. Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans),
• 8. Muskeldystrophie,
• 9. Asthma bronchiale,
• 10. Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD),
• 11. Mukoviszidose (zystische Fibrose),
• 12. Polyneuropathie,
• 13. Dialysepflichtiges Nierenversagen (terminale Niereninsuffizienz),
• 14. Diabetes mellitus mit Folgeerkrankungen,
• 15. Erkrankungen mit Schädigungen der mentalen Funktion, insbesondere mittelgradige Intelligenzminderung, leichte bis mittelgradige dementielle Syndrome, therapieresistente Epilepsie,
• 16. Erkrankungen mit schweren Schädigungen der Sinnesfunktionen, insbesondere erworbene Blindheit innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragstellung.

4.4.2. In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in Herzgruppen bei chronischen Herzkrankheiten (einschließlich koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien, Klappenerkrankungen und Z. n. kardio-vaskulären Interventionen/Operationen) 90 Übungseinheiten, die in einem Zeitraum von 24 Monaten in Anspruch genommen werden können (Richtwerte). Bei herzkranken Kindern und Jugendlichen beträgt der Leistungsumfang 120 Übungseinheiten innerhalb von 24 Monaten (Richtwerte).

Weitere Verordnungen sind möglich bei maximaler Belastungsgrenze < 1,4 Watt/kg Körpergewicht (Nachweise nicht älter als 6 Monate) als Folge einer Herzkrankheit oder aufgrund von kardialen Ischämiekriterien.

Bei anderen Indikationen ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Leistungen notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind (vgl. Ziffer 4.4.4).

Der Leistungsumfang beträgt bei weiterer Verordnung jeweils 45 Übungseinheiten, die in einem Zeitraum von 12 Monaten in Anspruch genommen werden können (Richtwerte).

Rehabilitationssport im Leistungsumfang nach Satz 1 kann nach wiederholter abgeschlossener Akutbehandlung insbesondere erneut in Betracht kommen:

• - nach akutem Herz-Kreislaufstillstand/Reanimation,
• - nach akutem Koronarsyndrom (ACS) (akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris),
• - nach koronarer Bypass-Operation (CABG),
• - bei chronischem Koronarsyndrom (CCS),
• - nach operativem/r oder interventionellem/r Herzklappenersatz und -korrektur,
• - bei Patientinnen bzw. Patienten mit implantiertem Cardioverter-Defibrillator (ICD), Resynchronisationstherapie (CRT) und mit tragbarer Defibrillator-Weste (WCD),
• - nach Pulmonalvenenisolation, Katheterablation oder -modifikation von Vorhofflimmern, Reentrytachykardien oder ventrikulären Tachykardien,
• - bei systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz,
• - bei Patientinnen bzw. Patienten mit Herzunterstützungssystem (VAD),
• - nach Herztransplantation (HTX),
• - nach Operation oder Intervention an der Aorta (Dissektion, Aneurysma),
• - nach Lungenarterienembolie (LAE) mit oder ohne tiefe Venenthrombose (TVT),
• - bei pulmonaler Hypertonie (PH) verschiedener Ursachen,
• - nach Myokarditis,
• - bei interventionell oder operativ versorgten angeborenen Herzfehlern (EMAH, AHF).

Hinsichtlich der Besonderheiten des Rehabilitationssports mit herzkranken Kindern ist das DGPR-Positionspapier "Die Kinderherzgruppe (KHG)" ¹ und hinsichtlich der Besonderheiten des Rehabilitationssports bei Patientinnen oder Patienten mit Herzinsuffizienz das DGPR- Positionspapier "Die Herzinsuffizienzgruppe" ² in der jeweils aktuellen Fassung zu beachten.

4.4.3. In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang des Funktionstrainings in der Regel 12 Monate (Richtwert). Bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität durch chronisch bzw. chronisch progredient verlaufende entzündlich rheumatische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis), schwere Polyarthrosen, Kollagenosen, Fibromyalgie-Syndrome und Osteoporose beträgt der Leistungsumfang 24 Monate (Richtwert).

4.4.4. Eine längere Leistungsdauer ist nach Einzelfallprüfung möglich, wenn die Leistungen notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind. Sie kann insbesondere notwendig sein, wenn bei kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist. In diesen Fällen sollten in der Regel die Erst- bzw. ggf. weitere Verordnung(en) bei Rehabilitationssport jeweils 120 Übungseinheiten in 36 Monaten, bei Funktionstraining jeweils 24 Monate nicht überschreiten (Richtwerte). Für Rehabilitationssport in Herzgruppen gelten in diesen Fällen die Regelungen unter Ziffer 4.4.2.

4.5. Rehabilitationssport und Funktionstraining im Sinne dieser Vereinbarung sind nicht Übungen ohne medizinische Notwendigkeit, die lediglich der Erzielung oder Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens des Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohten Menschen dienen (z. B. freies Schwimmen an sog. Warmbadetagen).

4.6. Rehabilitationssport ist kein Leistungssport. Das schließt Leistungsvergleiche unter Teilnehmenden an einer Übungsveranstaltung nicht aus.

4.7. Vom Rehabilitationssport und Funktionstraining ausgeschlossen sind Maßnahmen,

• - die vorrangig oder ausschließlich auf Beratung und Einübung von Hilfsmitteln abzielen (z. B. Rollstuhlkurse),
• - die vorrangig oder ausschließlich Selbstverteidigungsübungen und Übungen aus dem Kampfsportbereich umfassen,
• - die Übungen an technischen Geräten ³ beinhalten. Eine Ausnahme stellt insoweit das Training auf Ergometern in Herzgruppen und dynamisches Kraftausdauertraining an Krafttrainingsgeräten in Herzinsuffizienzgruppen dar.

¹  www.dgpr.de/fileadmin/files/DGPR/Leitlinien/Kinderherzgruppe_DGPR_30.09.05_SpV_final_31-10.pdf

²  www.lvpr.info/images/2019_08_15_Positionspapier_DGPR_Herzinsuffizienz_Endfassung_fuer_GKV.pdf

³  Siehe Anlage 4: Definition "Technisches Gerät".