Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 39a SGB V Ziff. 2. RS 2009/02
§ 39a SGB V Ziff. 2. RS 2009/02, Finanzierung stationärer Hospizleistungen
(1) Die Krankenkassen legen die Höhe des Zuschusses nicht mehr in der Satzung selbst fest, sondern müssen gemäß § 39a Absatz 1 Satz 2 SGB V unter Anrechnung des Leistungsanteils der Pflegeversicherung insgesamt 90 v. H. bzw. bei Kinderhospizen 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen. Die Rechtsänderung ist in laufenden Fällen unmittelbar ab 23. 7. 2009 anzuwenden.
Beispiel
Ein Versicherter befindet sich vom 1. 7. bis 28. 7. 2009 in einem stationären Hospiz. Er ist pflegebedürftig im Sinne der Pflegestufe II. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI ist erschöpft.
| Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes | 240 EUR |
| ./. Eigenleistung des Hospizes für Erwachsene (10 v. H.) | 24 EUR |
| = zuschussfähiger Betrag (allgemeine Vergütungsklasse) | 216 EUR |
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen.
Der Pflegesatz in der
| Pflegeklasse II beträgt | 174,33 EUR |
| + Unterkunft und Verpflegung | 16,51 EUR |
| + Investitionskosten | 25,16 EUR |
| = Heimentgelt | 216 EUR |
| Rechnung des Hospizes in Höhe von (28 Tage x 216 EUR) | 6 048 EUR |
Die Krankenkasse zahlt bis zum 22. 7. 2009 einen satzungsgemäßen Zuschuss nach § 39a Absatz 1 Satz 2 SGB V in Höhe von 151,20 EUR (6 v. H. der monatlichen Bezugsgröße = 2 520 EUR). Ab 23. 7. 2009 zahlt die Krankenkasse die zuschussfähigen Kosten unter Anrechnung der Leistungen nach dem SGB XI.
Berechnung der Leistungsansprüche
Zeitraum vom 1. 7. bis 22. 7. 2009
| anteiliger Rechnungsbetrag (22 Tage x 216 EUR) | 4 752 EUR |
| Leistung der Pflegekasse (§ 43 SGB XI) (4 752 EUR x 75 v. H. = 3 564 EUR; Begrenzung auf Höchstleistungsanspruch der Pflegestufe II) | 1 279 EUR |
| Leistung der Krankenkasse(§ 39a Absatz 1 Satz 2 SGB V a. F.) (22 Tage x 151,20 EUR) | 3 326,40 EUR |
| Eigenanteil des Versicherten (4 752 EUR - 1 279 EUR - 3 326,40 EUR) | 146,60 EUR |
Zeitraum vom 23. 7. bis 28. 7. 2009
| anteiliger Rechnungsbetrag (6 Tage x 216 EUR) | 1 296 EUR |
| Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI (Leistungsanspruch erschöpft) | 0 EUR |
| Leistung der Krankenkasse nach § 39a Absatz 1 SGB V (6 Tage x 216 EUR) | 1 296 EUR |
Der Versicherte hat keinen Eigenanteil zu tragen.
(2) Ungeachtet der neuen Finanzierungssystematik wird weiterhin ein gesetzlicher Mindestzuschuss von 7 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 SGB IV festgelegt (zurzeit 176,40 EUR). Der Mindestzuschuss bezieht sich auf die kalendertägliche Vergütung. Auch dieser Mindestzuschuss soll aber nicht dazu führen, dass die Zuschüsse unter Anrechnung der Leistungen der anderen Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen und zuschussfähigen Kosten überschreiten. Er soll ausweislich der Gesetzesbegründung sicherstellen, dass stationäre Hospize im Regelfall nicht weniger als den genannten Betrag als Zuschuss erhalten. Vor dem Hintergrund, dass der tagesbezogene Bedarfssatz von den Vertragsparteien zu verhandeln ist, entfaltet diese Regelung von daher keine praktische Wirkung.
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