Ziff. II.1.1.6.3. RS 2016/09, Feststellung des Pflegeumfangs

(1) Die Feststellung zu den für die Entscheidung über die Versicherungspflicht maßgebenden Pflegezeiten und zum Pflegeaufwand sowie bei Mehrfachpflege zum Einzel- und Gesamtpflegeaufwand der Pflegepersonen hat die Pflegekasse (§ 44 Absatz 1 Satz 6 SGB XI) bzw. das private Versicherungsunternehmen auf der Grundlage der Ermittlungen des Gutachters zu treffen.

(2) Sind die Angaben zum Pflegeaufwand im Gutachten, ggf. unter Berücksichtigung der besonderen Begründung des Gutachters (MDK: Ziffer 5.2, MEDICPROOF: Ziffer 6.2), nicht schlüssig oder unplausibel und können sich hierdurch Auswirkungen auf die Versicherungspflicht bzw. Beitragshöhe ergeben (im Wesentlichen bei Mehrfachpflege), sind von der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen weitere Ermittlungen durchzuführen. Hierzu können Angaben in einem Pflegetagebuch bzw. einer Pflegedokumentation herangezogen werden; ggf. ist der Gutachter um eine weitere Konkretisierung seiner Feststellungen im Gutachten zu bitten.

(3) Sind in den Fällen der Pflege eines Pflegebedürftigen durch mehrere Pflegepersonen (Mehrfachpflege) bei der Begutachtung nicht alle oder keine Pflegepersonen anwesend gewesen, sind für die Angaben zum jeweiligen Pflegeanteil der Pflegepersonen am Gesamtpflegeaufwand von der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen die Angaben der nicht anwesenden Pflegepersonen mit dem Fragebogen zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen einzuholen. Dabei sollte darauf hingewiesen werden, dass sich die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge nach dem Anteil der Pflege der jeweiligen Pflegeperson am Gesamtpflegeaufwand aller Pflegepersonen richtet und bei nicht übereinstimmenden oder fehlenden Angaben der Pflegepersonen die Aufteilung des Pflegeaufwandes nach § 44 Absatz 1 Satz 5 SGB XI zu gleichen Teilen erfolgt.

(4) Ergeben sich aus dem Gutachten für eine Pflegeperson mit einem Pflegeaufwand von unter 10 Stunden wöchentlich oder einer Pflegetätigkeit an weniger als 2 Tagen in der Woche keine weiteren Pflegetätigkeiten (keine Additionspflege), wird die Pflegeperson lediglich darüber informiert, dass Versicherungspflicht bestehen kann, wenn weitere Pflegetätigkeiten ausgeübt werden und somit der Gesamtpflegeaufwand mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, in der Woche erreicht.

(5) Werden im Gutachten für eine Pflegeperson mit einem Pflegeaufwand von unter 10 Stunden oder einer Pflegetätigkeit an weniger als 2 Tagen wöchentlich dagegen weitere Pflegetätigkeiten angeführt, sind die notwendigen Angaben zur Prüfung einer Additionspflege mit dem Fragebogen zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen von der Pflegeperson einzuholen. Ergibt sich daraus ein voraussichtlicher wöchentlicher Gesamtpflegeaufwand von mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage in der Woche, und liegen keine sonstigen Ausschlussgründe für die Versicherungspflicht vor, haben sich die beteiligten Pflegekassen bzw. privaten Versicherungsunternehmen gegenseitig den jeweils bei ihnen festgestellten Pflegeaufwand der Pflegeperson zu bestätigen (vgl. zum Mitteilungsverfahren Abschnitt V). Dies gilt auch dann, wenn zwar aufgrund der aktuell zu beurteilenden Pflegetätigkeit bereits die Voraussetzungen der Versicherungspflicht erfüllt werden, jedoch in einer anderen Pflegetätigkeit bisher noch keine Versicherungspflicht bestanden hat.