Ziff. 2.4. RS 2023/02, Empfängnisverhütende Mittel

(1) Zu den empfängnisverhütenden Mitteln gehören insbesondere die hormonal wirkenden Kontrazeptiva, wie z. B. die sog. Antibabypille. Es können aber auch mechanisch wirkende Mittel verordnet werden, deren Anpassung durch die Vertragsärztin bzw. den Vertragsarzt erfolgt (z. B. die Spirale). Die Ärztin bzw. der Arzt entscheidet nach der erforderlichen Untersuchung über die Verordnung in Abstimmung mit der Patientin. Bei der Beratung und Verordnung werden u. a. sowohl individuelle medizinische Faktoren berücksichtigt, als auch die Möglichkeit der korrekten Anwendung zum Erreichen der größtmöglichen Sicherheit im Rahmen der Empfängnisverhütung.

(2) Nicht apothekenpflichtige sowie nicht verschreibungspflichtige Mittel wie Kondome, Schaumtabletten oder Cremes dürfen nicht zulasten der GKV abgegeben werden. Eine Ausnahme vom Grundsatz, dass nicht verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mittel nicht von der GKV übernommen werden, gilt "lediglich" für nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, soweit sie ärztlich verordnet werden. Notfallkontrazeptiva sind Arzneimittel zur postkoitalen Empfängnisverhütung, zu denen beispielsweise Arzneimittel mit den Wirkstoffen Ulipristalacetat (z. B. ellaOne^®) und Levonorgestrel (z. B. PiDaNa^®) zählen. Nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen, sollen sie eine ungewollte Schwangerschaft verhindern.

(3) Mit Inkrafttreten der jeweiligen Regelungen der Verordnung zur Änderung der AMVV und der ApBetrO vom 6. 3. 2015 wurden Arzneimittel mit dem Wirkstoff Ulipristalacetat oder Levonorgestrel zur Notfallkontrazeption aus der Verschreibungspflicht entlassen. Eine Apothekenpflicht besteht für diese Fertigarzneimittel allerdings weiterhin. Damit haben Frauen die Möglichkeit, diese Notfallkontrazeptiva kostenpflichtig in einer Apotheke zu beziehen, ohne zuvor eine Ärztin bzw. einen Arzt konsultiert zu haben. Die GKV ist in diesen Fällen nicht leistungspflichtig.

(4) Um sicherzustellen, dass Frauen bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres auch weiterhin die Möglichkeit haben, die genannten Notfallkontrazeptiva zulasten ihrer Krankenkasse zu erhalten, wurde geregelt, dass die Kosten für diese nicht verschreibungspflichtigen Mittel durch die Krankenkasse zu tragen sind, sofern diese ärztlich verordnet wurden. Damit gilt auch für diesen Fall das Sachleistungsprinzip.

(5) Die verschiedenen verschreibungspflichtigen, empfängnisverhütenden Mittel unterscheiden sich in Wirkungsweise, Anwendung, Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen voneinander. Die ärztliche Beratung hat daher individuelle medizinische Risikofaktoren zu berücksichtigen. Welches empfängnisverhütende Mittel bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres zulasten der GKV zum Einsatz gelangt, richtet sich grundsätzlich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (z. B. könnte bei einer Unverträglichkeit der Antibabypille eventuell eine Spirale in Betracht kommen). Bei mehreren medizinisch geeigneten Mitteln gilt das in § 12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot, sodass das wirtschaftlichere Mittel zu verordnen wäre. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch die Vollendung des 22. Lebensjahres als gesetzlich definiertes Anspruchsende. Dementsprechend hat die Ärztin bzw. der Arzt bei der Verordnung des empfängnisverhütenden Mittels zu prüfen, welches Mittel unter Berücksichtigung der noch bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres verbleibenden Zeit das Wirtschaftlichste ist. Da das Naturalleistungsprinzip eine anteilige Kostenübernahme ausschließt, heißt das im Falle des möglichen Einsatzes einer Spirale bei einer z. B. 21jährigen Versicherten, die über die Vollendung des 22. Lebensjahres hinaus wirkt, dass die Ärztin bzw. der Arzt zum Zeitpunkt des Einsetzens prüfen muss, ob die Verordnung unter Einbeziehung der bei der Versicherten vorliegenden Gesamtkonstellation (z. B. individuelle medizinische Faktoren, Gewährleistung der korrekten Anwendung) wirtschaftlich ist.

(6) Auch wenn die Kosten bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres übernommen werden, ist die Zuzahlung gemäß § 31 Absatz 3 SGB V ab Vollendung des 18. Lebensjahres zu leisten. Die Vorschrift über die Belastungsgrenze (§ 62 SGB V) ist anwendbar. Festbeträge bestehen für empfängnisverhütende Mittel nicht.

(7) Eine Übersicht über mögliche Verhütungsmethoden — unabhängig davon, ob es sich um eine GKV-Leistung handelt — können bei Bedarf dem Internetauftritt der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) entnommen werden (www.bzga.de bzw. www.familienplanung.de).