Ziff. 4.10.1. BRi, [F 5.1] Pflegegrad
Zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit hat die Gutachterin bzw. der Gutachter einzuschätzen, ob gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und deshalb Hilfe durch andere notwendig ist. Hierbei ist zu prüfen, ob körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen bestehen, die nicht selbständig kompensiert oder bewältigt werden können.
Die Einschätzung gründet sich auf der Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, dem Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation und der Bewertung der Dauer des aus Modul 1 bis 6 resultierenden notwendigen personellen Unterstützungsbedarfs über mindestens 6 Monate.
Die Einzelergebnisse der gutachterlichen Einschätzung werden gemäß den in § 15 SGB XI festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt. Dabei wird für jedes Modul sowohl ein Summenwert als auch ein gewichteter Punktwert ermittelt.
Der gewichtete Punktwert ergibt sich gemäß § 15 SGB XI aus der Überführung des Summenwertes pro Modul in eine 5-stufige Skala, die das Ausmaß der Beeinträchtigung in dem jeweiligen Modul widerspiegelt, und der Gewichtung, mit der jedes Modul in die Gesamtbewertung eingeht:
- -Modul 1: Mobilität = 10 %,
- -Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten/
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen = 15 % 1 , - -Modul 4: Selbstversorgung = 40 %,
- -Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen = 20 %,
- -Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte = 15 %.
Gemäß § 15 SGB XI gelten die folgenden Berechnungsregeln für die Überführung des Summenwertes pro Modul in die jeweiligen gewichteten Punktwerte pro Modul:
Module
und Gewichtung | Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten |
| keine | geringe | erhebliche | schwere | schwerste | |
| Mobilität (10 %) | 0 bis 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 9 | 10 bis 15 | Summe der Punkte im Modul 1 |
| 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | Gewichtete Punkte im Modul 1 |
| Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 0 bis 1 | 2 bis 5 | 6 bis 10 | 11 bis 16 | 17 bis 33 | Summe der Punkte im Modul 2 |
| Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 0 | 1 bis 2 | 3 bis 4 | 5 bis 6 | 7 bis 65 | Summe der Punkte im Modul 3 |
| Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 %) | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 | Gewichtete Punkte für das Modul 2 oder 3 |
| Selbstversorgung (40 %) | 0 bis 2 | 3 bis 7 | 8 bis 18 | 19 bis 36 | 37 bis 54 | Summe der Punkte im Modul 4 |
| 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | Gewichtete Punkte im Modul 4 |
| Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (20 %) | 0 | 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 15 | Summe der Punkte im Modul 5 |
| 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | Gewichtete Punkte im Modul 5 |
| Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt (15 %) | 0 | 1 bis 3 | 4 bis 6 | 7 bis 11 | 12 bis 18 | Summe der Punkte im Modul 6 |
| 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 | Gewichtete Punkte im Modul 6 |
Aus der Zusammenführung aller gewichteten Punktwerte pro Modul ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden gewichteten Punktwerte in die Berechnung eingeht.
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich folgendermaßen:
| Pflegegrad 1: | geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte) |
| Pflegegrad 2: | erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte) |
| Pflegegrad 3: | schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte) |
| Pflegegrad 4: | schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte) |
| Pflegegrad 5: | schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte) |
Pflegebedürftige mit einer besonderen Bedarfskonstellation (Kriterium F 4.1.B), die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden ebenfalls auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 Punkten liegen, dem Pflegegrad 5 zugeordnet.
Weiterhin ist zu dokumentieren, seit wann Pflegebedürftigkeit in der aktuell festgestellten Ausprägung vorliegt. Dies ist ohne Schwierigkeiten möglich, wenn die Pflegebedürftigkeit durch eindeutig zuzuordnende Ereignisse ausgelöst worden ist. Es ist jedoch auch bei chronischen Verläufen hierzu eine begründete Abschätzung notwendig. Ein bloßes Abstellen auf das Datum der Antragstellung bzw. Beginn des Antragsmonats ist nicht zulässig.
Liegen die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad für mindestens 6 Monate vor und ist mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass sich die Selbständigkeit und Fähigkeiten z. B. durch therapeutische oder rehabilitative Maßnahmen pflegegradrelevant verbessern, ist der Pflegekasse unter Nennung eines konkreten Datums eine befristete Leistungszusage zu empfehlen.
Bei Gutachten aufgrund von Höherstufungs- oder Rückstufungsanträgen, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen muss an dieser Stelle dokumentiert werden, ob und ggf. ab wann welche Änderung der Selbständigkeit und Fähigkeiten im Vergleich zur Voruntersuchung gegeben ist. Insbesondere sind Veränderungen zu begründen, die zu einer Verringerung des Pflegegrades führen.
Bei Widerspruchsbegutachtungen ist zudem anzugeben, ob das Ergebnis des Vorgutachtens bestätigt wird und ob durch eine zwischenzeitliche Veränderung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aktuell ein anderer Pflegegrad empfohlen wird oder ob die Voraussetzungen für den aktuell empfohlenen Pflegegrad bereits zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung bestanden haben.
Die Bewertungsregeln werden nachfolgend genauer erläutert:
Modul 1: Mobilität
Das Modul umfasst 5 Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.1.1 | Positionswechsel im Bett | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.1.2 | Halten einer stabilen Sitzposition | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.1.3 | Umsetzen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.1.4 | Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.1.5 | Treppensteigen | 0 | 1 | 2 | 3 |
Jedes Kriterium wird je nach gutachterlicher Einschätzung der Selbständigkeit mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt (0 = selbständig; 1 = überwiegend selbständig; 2 = überwiegend unselbständig; 3 = unselbständig). Die Punkte werden zu einem Gesamtwert addiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit der Mobilität widerspiegelt. Der maximale Wert, der einer völligen Unselbständigkeit bei allen aufgeführten Kriterien entspricht, beläuft sich auf 15 Punkte. Das Modul geht mit einer Gewichtung von 10 % in die Berechnung des Gesamtpunktwertes ein. Dem Summenwert für das Modul Mobilität wird der gewichtete Punktwert entsprechend wie folgt zugeordnet:
| 0 bis 1 Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 2 bis 3 Punkte: | gewichtete Punkte = 2,5 |
| 4 bis 5 Punkte: | gewichtete Punkte = 5 |
| 6 bis 9 Punkte: | gewichtete Punkte = 7,5 |
| 10 bis 15 Punkte: | gewichtete Punkte = 10 |
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Das Modul umfasst 11 Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt | Fähigkeit größtenteils vorhanden | Fähigkeit in geringem Maße vorhanden | Fähigkeit nicht vorhanden |
| 4.2.1 | Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.2 | Örtliche Orientierung | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.3 | Zeitliche Orientierung | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.4 | Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.5 | Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.6 | Treffen von Entscheidungen im Alltag | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.7 | Verstehen von Sachverhalten und Informationen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.8 | Erkennen von Risiken und Gefahren | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.9 | Mitteilen von elementaren Bedürfnissen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.10 | Verstehen von Aufforderungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.2.11 | Beteiligen an einem Gespräch | 0 | 1 | 2 | 3 |
Jedes Kriterium wird je nach Ausmaß der gutachterlich ermittelten Beeinträchtigung mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt (0 = die Fähigkeit ist vorhanden bzw. unbeeinträchtigt; 1 = die Fähigkeit ist größtenteils vorhanden; 2 = die Fähigkeit ist in einem geringen Maße vorhanden und 3 = die Fähigkeit ist nicht vorhanden).
Die Punkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten widerspiegelt. Der maximale Wert, der einem vollständigen Verlust kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten entspricht, beläuft sich auf 33 Punkte.
Das Modul fließt in die Berechnung des Gesamtpunktwertes mit einer Gewichtung von 15 % ein, sofern der in Modul 3 ermittelte gewichtete Punktwert nicht höher ausfällt. Aus den Modulen 2 und 3 fließt immer nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert in die Berechnung des Gesamtwertes ein.
Dem Summenwert für das Modul "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" wird der gewichtete Punktwert demgemäß folgendermaßen zugeordnet:
| 0 bis 1 Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 2 bis 5 Punkte: | gewichtete Punkte = 3,75 |
| 6 bis 10 Punkte: | gewichtete Punkte = 7,5 |
| 11 bis 16 Punkte: | gewichtete Punkte = 11,25 |
| 17 bis 33 Punkte: | gewichtete Punkte = 15 |
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Das Modul umfasst 13 Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird:
| Häufigkeit des Unterstützungsbedarfs |
| Ziffer | Kriterien | nie oder selten | selten (ein- bis 3-mal innerhalb von 2 Wochen) | häufig (2-mal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) | täglich |
| 4.3.1 | Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.2 | Nächtliche Unruhe | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.3 | Selbstbeschädigendes und autoaggressives Verhalten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.4 | Beschädigen von Gegenständen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.5 | Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.6 | Verbale Aggression | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.7 | Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.8 | Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.9 | Wahnvorstellungen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.10 | Ängste | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.11 | Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.12 | Sozial inadäquate Verhaltensweisen | 0 | 1 | 3 | 5 |
| 4.3.13 | Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen | 0 | 1 | 3 | 5 |
Jede Verhaltensweise wird je nach Häufigkeit ihres Auftretens mit 0, 1, 3 und 5 Einzelpunkten berücksichtigt (0 = tritt nie auf oder sehr selten auf; 1 = tritt selten auf [ein- bis 3-mal innerhalb von 2 Wochen]; 3 = tritt häufig auf [2-mal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich]; 5 = tritt täglich auf). Die Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbststeuerungskompetenz widerspiegelt. Das Modul fließt in die Berechnung des Gesamtwertes mit einer Gewichtung von 15 % ein, sofern der in Modul 2 ermittelte gewichtete Punktwert nicht höher ausfällt. Aus den Modulen 2 und 3 fließt immer nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert in die Berechnung des Gesamtwertes ein.
Dem Summenwert für das Modul Verhaltensweisen und psychische Problemlagen wird der modulgewichtete Punktwert entsprechend folgendermaßen zugeordnet:
| keine Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 1 bis 2 Punkte: | gewichtete Punkte = 3,75 |
| 3 bis 4 Punkte: | gewichtete Punkte = 7,5 |
| 5 bis 6 Punkte: | gewichtete Punkte = 11,25 |
| 7 bis 65 Punkte: | gewichtete Punkte = 15 |
Modul 4: Selbstversorgung
Für die Ermittlung der Einzelpunkte auf Kriterienebene in diesem Modul gelten einige Besonderheiten:
Die Kriterien F 4.4.1 bis F 4.4.7 und F 4.4.11 bis F 4.4.12 werden je nach gutachterlicher Einschätzung der Selbständigkeit mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt (0 = selbständig; 1 = überwiegend selbständig; 2 = überwiegend unselbständig; 3 = unselbständig). Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.4.8 sowie die Ausprägungen der Kriterien F 4.4.9 und F 4.4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet. Die Kriterien F 4.4.9 und F 4.4.10 werden doppelt gewichtet (0 = selbständig; 2 = überwiegend selbständig; 4 = überwiegend unselbständig; 6 = unselbständig), das Kriterium F 4.4.8 3-fach (0 = selbständig; 3 = überwiegend selbständig; 6 = überwiegend unselbständig; 9 = unselbständig):
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.4.1 | Waschen des vorderen Oberkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.2 | Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.3 | Waschen des Intimbereichs | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.4 | Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.5 | An- und Auskleiden des Oberkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.6 | An- und Auskleiden des Unterkörpers | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.7 | Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.8 | Essen | 0 | 3 | 6 | 9 |
| 4.4.9 | Trinken | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 4.4.10 | Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 4.4.11 | Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.4.12 | Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma | 0 | 1 | 2 | 3 |
Bei Ernährung parenteral oder über Sonde (Kriterium F 4.4.13) werden in Abhängigkeit vom Anteil der künstlichen Ernährung an der Nahrungsaufnahme die Einzelpunkte wie folgt vergeben:
| Ziffer | | keine, nicht täglich oder nicht auf Dauer | täglich, zusätzlich zu oraler Nahrung | ausschließlich oder nahezu ausschließlich |
| 4.4.13 | Ernährung parenteral oder über Sonde | 0 | 6 | 3 |
Kann die künstliche Ernährung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden keine Punkte berücksichtigt.
Die Einzelpunkte werden abschließend zu einem Gesamtwert für das Modul 4 summiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit im Bereich der Selbstversorgung widerspiegelt. Dabei ist zu beachten, dass die Einzelpunkte für die Kriterien F 4.4.11 und F 4.4.12 in die Ermittlung des Summenwertes für Modul 4 nur eingehen, wenn laut gutachterlicher Einschätzung die antragstellende Person "überwiegend inkontinent" oder "komplett inkontinent" ist oder eine künstliche Ableitung von Stuhl bzw. Harn erfolgt.
Der für die Gesamtheit aller Kriterien (F 4.4.1 bis F 4.4.13) maximal zu erreichende Summenwert beträgt 54 Punkte. Das Modul geht mit einer Gewichtung von 40 % in die Berechnung des Gesamtwertes ein.
Entsprechend dieser Gewichtung wird dem Summenwert für das Modul 4 der gewichtete Punktwert folgendermaßen zugeordnet:
| 0 bis 2 Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 3 bis 7 Punkte: | gewichtete Punkte = 10 |
| 8 bis 18 Punkte: | gewichtete Punkte = 20 |
| 19 bis 36 Punkte: | gewichtete Punkte = 30 |
| 37 bis 65 Punkte: | gewichtete Punkte = 40 |
Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Das Modul umfasst 16 Kriterien:
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | Anzahl der Maßnahmen |
| pro Tag | pro Woche | pro Monat |
| 4.5.1 | Medikation | 0 | | | |
| 4.5.2 | Injektionen (subcutan oder intramuskulär) | 0 | | | |
| 4.5.3 | Versorgung intravenöser Zugänge (z. B. Port) | 0 | | | |
| 4.5.4 | Absaugen und Sauerstoffgabe | 0 | | | |
| 4.5.5 | Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen | 0 | | | |
| 4.5.6 | Messung und Deutung von Körperzuständen | 0 | | | |
| 4.5.7 | Körpernahe Hilfsmittel | 0 | | | |
| Summe der Maßnahmen aus 4.5.1 bis 4.5.7 | 0 | | | |
| Umrechnung in Maßnahmen pro Tag | 0 | | | |
| Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.5.1 bis 4.5.7 |
| Maßnahme pro Tag | keine oder seltener als einmal täglich | mindestens einmal bis maximal 3-mal täglich | mehr als 3-mal bis maximal 8-mal täglich | mehr als 8-mal täglich |
| Einzelpunkte | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | Anzahl der Maßnahmen |
| pro Tag | pro Woche | pro Monat |
| 4.5.8 | Verbandswechsel und Wundversorgung | 0 | | | |
| 4.5.9 | Versorgung mit Stoma | 0 | | | |
| 4.5.10 | Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden | 0 | | | |
| 4.5.11 | Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung | 0 | | | |
| Summe der Maßnahmen aus 4.5.8 bis 4.5.11 | 0 | | | |
| Umrechnung in Maßnahmen pro Tag | 0 | | | |
| Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.5.8 bis 4.5.11 |
| Maßnahme pro Tag | keine oder seltener als einmal wöchentlich | ein- bis mehrmals wöchentlich | ein- bis unter 3-mal täglich | mindestens 3-mal täglich |
| Einzelpunkte | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | täglich | wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit | monatliche Häufigkeit multipliziert mit |
| 4.5.12 | Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung | 0 | 60 | 8,6 | 2 |
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit | monatliche Häufigkeit multipliziert mit |
| 4.5.13 | Arztbesuche | 0 | 4,3 | 1 |
| 4.5.14 | Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden) | 0 | 4,3 | 1 |
| 4.5.15 | Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Stunden) | 0 | 8,6 | 2 |
| 4.5.K | Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung von Kindern | 0 | 4,3 | 1 |
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.5.16 | Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je nach Komplexität der unter Modul 5 erfassten Maßnahmen gelten unterschiedliche Regeln für die Berechnung des Summenwertes in diesem Modul:
Zunächst werden die unter den Kriterien F 4.5.1 bis F 4.5.7 angegebenen Häufigkeiten summiert und in einen Durchschnittswert pro Tag umgerechnet 2 . Erfolgt z. B. täglich 3-mal eine Medikamentengabe — Kriterium F 4.5.1 — und einmal Blutzuckermessen — Kriterium F 4.5.6 —, entspricht dies 4 Maßnahmen pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen, die monatlich vorkommen, in einen Durchschnittswert pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen, die wöchentlich erfolgen, in einen Durchschnittswert pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Das Zwischenergebnis für die Kriterien F 4.5.1 bis F 4.5.7 wird wie folgt gewertet:
| Maßnahmen pro Tag |
| keine oder seltener als einmal täglich | = 0 Punkte |
| mindestens ein- bis maximal 3-mal täglich | = 1 Punkt |
| mehr als 3-mal bis maximal 8-mal täglich | = 2 Punkte |
| mehr als 8-mal täglich | = 3 Punkte |
2 Punkte werden beispielsweise vergeben, wenn die Maßnahmen meistens 3-mal täglich, an manchen Tagen aber auch 4-mal vorkommen; d. h. erfolgt z. B. täglich 3-mal eine Medikamentengabe, 3-mal monatlich eine Injektion und 2-mal wöchentlich eine Wärmeanwendung, beträgt der Durchschnittswert 3,4 Maßnahmen pro Tag. Hieraus resultiert ein Wert von 2 Punkten für das Zwischenergebnis für die Kriterien F 4.5.1 bis F 4.5.7.
Die unter den Kriterien F 4.5.8 bis F 4.5.11 angegebenen Häufigkeiten werden zusammengefasst und in einen Durchschnittswert pro Tag umgerechnet. Für die Umrechnung der Maßnahmen, die monatlich vorkommen, in einen Durchschnittswert pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen, die wöchentlich erfolgen, in einen Durchschnittswert pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Das Zwischenergebnis für die Kriterien F 4.5.8 bis F 4.5.11 wird wie folgt gewertet:
| die Maßnahmen kommen nie oder seltener als einmal wöchentlich vor | = 0 Punkte |
| die Maßnahmen kommen ein- bis mehrmals wöchentlich vor | = 1 Punkt |
| die Maßnahmen kommen ein- bis unter 3-mal täglich vor | = 2 Punkte |
| die Maßnahmen kommen mindestens 3-mal täglich vor | = 3 Punkte |
Erfolgt z. B. einmal täglich eine Einmalkatheterisierung, 2-mal wöchentlich ein Verbandswechsel und 2-mal monatlich eine Nutzung von Abführmethoden, beträgt der Durchschnittswert 1,4 Maßnahmen pro Tag. Hieraus resultiert ein Wert von 2 Punkten für das Zwischenergebnis für die Kriterien F 4.5.8 bis F 4.5.11.
Für die Kriterien der F 4.5.13 und F 4.5.14, ggf. F 4.5.K gilt Folgendes: Jede Maßnahme, die monatlich erfolgt, wird mit einem Wert von einem Punkt berücksichtigt. Für jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme ergeben sich 4,3 Punkte (= 4 Maßnahmen zu jeweils einem Punkt in 4 Wochen [= 28 Tage], hochgerechnet auf einen Monat mit 30 Tagen). 3
Für die Kriterien der F 4.5.12 und F 4.5.15 gilt Folgendes: Jede Maßnahme, die monatlich erfolgt, wird mit einem Wert von 2 Punkten berücksichtigt. Für jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme ergeben sich 8,6 Punkte (= 4 Maßnahmen zu jeweils 2 Punkten in 28 Tagen, hochgerechnet auf einen Monat mit 30 Tagen).
Nur das Kriterium F 4.5.12 (zeit- und technikintensive Maßnahmen) kann regelmäßig täglich vorkommen, z. B. bei invasiver Beatmung. In diesem Fall werden 60 Punkte berücksichtigt. Anschließend werden die so ermittelten Punkte der Kriterien F 4.5.12 bis F 4.5.15 und ggf. F 4.5.K zu einem Zwischenergebnis addiert und den nachstehenden Einzelpunkten zugewiesen:
| 0 bis unter 4,3 | = 0 Punkte |
| 4,3 bis unter 8,6 | = 1 Punkt |
| 8,6 bis unter 12,9 | = 2 Punkte |
| 12,9 bis unter 60 | = 3 Punkte |
| 60 und mehr | = 6 Punkte |
Erfolgt z. B. einmal monatlich ein zeitlich ausgedehnter Besuch in einer therapeutischen Einrichtung (= 2 Punkte) und einmal wöchentlich ein Arztbesuch (= 4,3 Punkte), beträgt die Summe 6,3 Punkte. Hieraus resultiert ein Wert von 1 Punkt für das Zwischenergebnis für die Kriterien F 4.5.12 bis F 4.5.15 und ggf. F 4.5.K.
Das Kriterium F 4.5.16 wird je nach Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt (0 = entfällt, nicht erforderlich oder selbständig; 1 = überwiegend selbständig; 2 = überwiegend unselbständig; 3 = unselbständig).
Abschließend wird der Summenwert für das Modul 5 ermittelt. Dieser ergibt sich aus der Addition der Zwischenergebnisse zu den Kriterien F 4.5.1 bis F 4.5.7, F 4.5.8 bis F 4.5.11, F 4.5.12 bis F 4.5.15 sowie dem Punktwert für das Kriterium F 4.5.16. Das Modul geht mit einer Gewichtung von 20 % in die Berechnung des Gesamtwertes ein. Dem Summenwert für Modul 5 werden die gewichteten Punkte folgendermaßen zugeordnet:
| keine Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 1 Punkt: | gewichtete Punkte = 5 |
| 2 bis 3 Punkte: | gewichtete Punkte = 10 |
| 4 bis 5 Punkte: | gewichtete Punkte = 15 |
| 6 bis 15 Punkte: | gewichtete Punkte = 20 |
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Das Modul umfasst 6 Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.6.1 | Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6.2 | Ruhen und Schlafen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6.3 | Sich Beschäftigen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6.4 | Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6.5 | Interaktion mit Personen im direkten Kontakt | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4.6.6 | Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes | 0 | 1 | 2 | 3 |
Jedes Kriterium wird je nach Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten berücksichtigt (0 = selbständig; 1 = überwiegend selbständig; 2 = überwiegend unselbständig; 3 = unselbständig). Die Punkte werden zu einem Gesamtwert summiert und je nach Schwere der Beeinträchtigungen einem gewichteten Punktwert zugeordnet, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte widerspiegelt.
Das Modul fließt in die Berechnung des Gesamtpunktwertes mit einer Gewichtung von 15 % ein. Dem Summenwert für das Modul 6 wird der gewichtete Punktwert folgendermaßen zugeordnet:
| keine Punkte: | gewichtete Punkte = 0 |
| 1 bis 3 Punkte: | gewichtete Punkte = 3,75 |
| 4 bis 6 Punkte: | gewichtete Punkte = 7,5 |
| 7 bis 11 Punkte: | gewichtete Punkte = 11,25 |
| 12 bis 18 Punkte: | gewichtete Punkte = 15 |
1 Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht (§ 15 Absatz 3 Satz 2 SGB XI).
2 Bei allen Rechenschritten wird auf die 4. Stelle nach dem Komma gerundet.
3 Die Hochrechnung von Wochen- auf Monatswerte ist nur für die Kriterien 5.12 bis 5.15 relevant. In den sehr seltenen Fällen, in denen bei einzelnen Kriterien aus 5.1 bis 5.7 oder 5.8.bis 5.11 von Wochenwerten auf Monatswerte umgerechnet werden muss, ist die Differenz im Durchschnittswert pro Tag so gering, dass sie in keinem Fall zu einem anderen Punktwert führen kann.
