Ziff. 3.3. RS 2004/04, Gleitende Härtefallregelung

(1) Die Vorschrift des § 55 Absatz 3 SGB V passt die bisher in § 62 Absatz 2a SGB V vorgesehene gleitende Härtefallregelung bei Zahnersatz an die befundbezogenen Festzuschüsse an. Danach hat die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V einen weiteren Betrag zu übernehmen.

(2) Sofern der Versicherte keine Ansprüche aus § 55 Absatz 2 SGB V herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V (einfacher Festzuschuss) das 3-fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der 2-fachen Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

(3) Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung erhalten hat, ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz gewählt wurde (§ 55 Absatz 4 SGB V) oder eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung vorlag (§ 55 Absatz 5 SGB V).

(4) Grundsätzlich ist § 55 Absatz 3 SGB V auf jeden Heil- und Kostenplan separat anzuwenden. Interimsversorgungen sind jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz zu bewerten.

(5) Im Übrigen gelten die Ausführungen in Ziff. 3.2. zur Ermittlung der maßgebenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Feststellung des evtl. zusätzlichen Zuschusses wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden kann und grundsätzlich die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes maßgebend sind.