MDK-RL – Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung
Ziff. 3. MDK-RL, Beratung und Begutachtung in Einzelfällen
(1)
Bei der gutachtlichen Stellungnahme des MDK in Einzelfällen steht im Allgemeinen die Beratung der Krankenkasse im Vordergrund. Damit soll erreicht werden, dass ausgehend vom Einzelfall die Krankenkasse auch Hinweise
-zur Qualität der medizinischen Versorgung,
-zur Zweckmäßigkeit der Therapie,
-zur wirtschaftlichen Versorgung
erhält. Der MDK soll seine im Rahmen von Einzelfallbegutachtungen dazu gewonnenen Erkenntnisse (z. B. Trends bei Verordnungen) von sich aus den Krankenkassen mitteilen.
(2) In gleicher Weise sollen auch die Krankenkassen den MDK über Entwicklungen (z. B. Veränderungen in der Versorgungsstruktur) informieren, die seine Tätigkeiten berühren.
(3) Die aus der gegenseitigen Information gewonnenen Erfahrungen machen ggf. den Kontakt mit Leistungserbringern erforderlich. Hierbei sollten Krankenkassen und MDK zusammenwirken.
(4) Beratungen und Begutachtungen sind durch die Krankenkassen rechtzeitig zu veranlassen. Das bedeutet, dass der hiermit angestrebte Zweck noch erreicht werden kann und der Einsatz des MDK noch sinnvoll ist. Die gutachtlichen Stellungnahmen sind so frühzeitig zu veranlassen, dass die berechtigen Interessen des Versicherten gewahrt bleiben. Eine Beurteilung durch den MDK soll grundsätzlich zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem das Ergebnis noch in die Entscheidung der Krankenkasse über die Leistungsgewährung einbezogen werden kann. Die Beurteilung der Notwendigkeit einer von der Krankenkasse schon zur Verfügung gestellten Leistung durch den MDK unter Mitwirkung des Versicherten ist im Allgemeinen nicht zu veranlassen.
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