Expertenforum - Private Krankenversicherung - Zuschuss für Kind

Liebes Expertenteam,

unser Mitarbeiter wechselt zum 01.07.2024 aufgrund Überschreitens der JAEG in die private Krankenversicherung. Die Ehefrau - ebenfalls privat krankenversichert - ist derzeit als Versicherungsnehmerin geplant, er und das gemeinsame Kind (8 Monate alt) werden versicherte Personen.

Er beantragt nun unter Vorlage der entsprechenden Bescheinigung der pKV den AG-Zuschuss, der ihm auch gewährt wird. Da der AG-Zuschuss für diese private Kranken- und Pflegeversicherung unter dem maximal möglichen steuerfreien Beitragszuschuss liegt, beabsichtigt er nun, selbst Versicherungsnehmer zu werden und auch sein Kind in seinem Versicherungsvertrag zu versichern. Er beantragt nun auch den AG-Zuschuss für die pKV seines Kindes.

Frage: Hat der Mitarbeiter in diesem Fall eindeutig Anspruch auf den AG-Zuschuss für die pKV seines Kindes oder muss der Status bzw. das Einkommen der Ehefrau geprüft werden? (Beamtin? Anspruch auf Beilhilfe für pKV des Kindes? ggf. in Elternzeit? Einkommenshöhe?...)

Danke für Ihre Rückmeldung!

Hallo Sachbearbeiter,
 
gestatten Sie uns zunächst die Anmerkung, dass ein Wechsel in die private Krankenversicherung (PKV) wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) nur zum Ablauf des Kalenderjahres möglich ist, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. Aus diesem Grund gehen wir in Ihrem Sachverhalt davon aus, dass die betroffene Person bereits wegen Überschreitens der JAEG freiwillig gesetzlich krankenversichert ist und den Wechsel fristgerecht vollziehen wird.
 
Da bei der Ermittlung des Arbeitgeberzuschusses arbeitsrechtliche Regelungen betroffen sind, bitten wir um Verständnis, dass wir im Rahmen dieses Forums dazu keine konkrete Stellungnahme abgeben können. Weitergehende Antworten auf arbeitsrechtliche Fragen erhalten Sie u. a. von Arbeitgeberverbänden, Kammern (Handwerkskammer, Industrie- und Handelskammer) sowie Fachanwälten für Arbeitsrecht.
 
Grundsätzlich gilt hierbei folgendes:
 
Der Beitragszuschuss zur PKV wird grundsätzlich auch für Angehörige wie Ehepartner, Lebenspartner und Kinder gewährt, wenn diese bei einer Pflichtversicherung des Arbeitnehmers familienversichert wären.
 
Einen Anspruch auf einen Beitragszuschuss für seine Angehörigen hat ein Arbeitnehmer jedoch nur dann, wenn der Angehörige ebenfalls privat krankenversichert ist.
 
Die Voraussetzungen für einen Beitragszuschuss sind auch erfüllt, wenn nicht der Arbeitnehmer selbst, sondern z. B. die Ehefrau den Versicherungsvertrag abgeschlossen hat. Die Versicherung zugunsten des Arbeitnehmers und seiner Angehörigen ist anspruchsbegründend. Die Gewährung des Beitragszuschusses ist lediglich daran gebunden, dass eine beitragspflichtige private Krankenversicherung existiert. Dabei können der Arbeitnehmer und der Ehegatte durchaus auch bei unterschiedlichen privaten Krankenversicherungen versichert sein.
 
Zu den zuschussfähigen Aufwendungen zählen sämtliche Leistungen, die mit den in § 11 Sozialgesetzbuch (SGB) V bezeichneten Leistungsarten im Kern vergleichbar sind.
 
Der Beitragszuschuss ist auf die Hälfte des Betrags begrenzt, den der Arbeitnehmer für sich oder zusammen mit den Beiträgen seiner Familienangehörigen insgesamt tatsächlich aufwendet. Dieser beläuft sich seit 01.01.2024 für die Krankenversicherung auf 421,77 € und für die Pflegeversicherung auf 87,98 €.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam

Vielen Dank für Ihre Ausführungen!

Korrekt, der Mitarbeiter ist bereits freiwillig gesetzlich krankenversichert. Seine Ehefrau ist Beamtin und derzeit in Elternzeit. Auf Sicht plant sie teilzeitarbeit in Elternzeit.

Sind damit die Voraussetzungen gegeben, dass das Kind im Falle der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht des Vaters bei ihm familienversichert wäre? Kommt es auf das Einkommen der Ehefrau an (kleiner als 5.775 € pro Monat?), wenn sie wieder anfängt zu arbeiten?

Hallo Sachbearbeiter,
 
ein Arbeitnehmer, der privat krankenversichert ist, hat keinen Anspruch auf Beitragszuschuss für die private Krankenversicherung seines Kindes, wenn für dieses Kind eine Familienversicherung in der GKV aufgrund der Versicherung der Ehefrau bestünde.
 
Für die Beurteilung, ob in einem solchen Fall (fiktiv) nach Wiederaufnahme der Beamtentätigkeit der Ehefrau während der Elternzeit ein Anspruch auf Familienversicherung besteht, hat insbesondere das Einkommen des privat krankenversicherten Vaters des Kindes eine entscheidende Bedeutung.
 
Kinder sind gemäß § 10 Abs. 3 SGB V nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Mitgliedes nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2024: 5.775,00 €) übersteigt und sein Gesamteinkommen regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.
 
Die Familienversicherung ist demzufolge ausgeschlossen, wenn alle drei vorstehend genannten Kriterien erfüllt sind.
 
Davon ausgehend, dass der Ehemann die oben aufgeführten Voraussetzungen erfüllt, wäre eine (fiktiver) Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfüllt, so dass im Gegenzug ein Anspruch auf den Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung gegeben wäre.   
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam