ADHS: Ist mein Kind einfach nur sehr lebhaft oder muss ich mir Sorgen machen?

Dr. rer. medic. Stephanie Schürmann ist Diplom-Psychologin und psychologische Psychotherapeutin an der Uniklinik Köln. Mit Schwerpunkt auf ADHS leitet sie dort die Ambulanz des Ausbildungsinstituts für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Im Interview erklärt Dr. Schürmann, was die Diagnose ADHS bedeutet, mit welchen Schwierigkeiten Betroffene konfrontiert sind und warum Symptome allein nicht immer einer Behandlung bedürfen.

ADHS ist die Abkürzung für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Dabei steht das A für Aufmerksamkeit, das D für Defizit, das H für Hyperaktivität und das S für Störung. ADHS hat also mit einem Mangel an Aufmerksamkeit zu tun. Hinzu kommt die Hyperaktivität – also eine motorische Unruhe. Man spricht allerdings nur dann von ADHS, wenn es diese Auffälligkeiten schon länger als ein halbes Jahr gibt und sie in mehreren Lebensbereichen auftreten. Zeigen sich die Schwierigkeiten also beispielsweise ausschließlich zu Hause, in der Schule aber nie, sollte zunächst abgeklärt werden, ob ihnen nicht vielleicht eine andere Ursache zugrunde liegt.

Im Prinzip gibt es bei ADHS drei große Symptombereiche. Zum ersten Bereich zählen die Probleme, die man am meisten mit dem Namen verbindet – nämlich starke Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten. Die Gedanken schweifen ab, wenn man vor dem Fenster einen Vogel entdeckt; im Klassenraum wird mehr auf den Sitznachbarn als auf den Lehrer geachtet; die Konzentrationsspanne reicht nicht aus, um Aufgaben zeitgerecht zu erledigen. Grob gesagt: Die Aufmerksamkeit ist überall – nur nicht da, wo sie im Moment hingehört.

Der zweite Bereich, der ebenfalls im Namen steckt, ist die Hyperaktivität – eine ausgeprägte körperliche Unruhe. Das bedeutet nicht unbedingt, dass das betroffene Kind ständig herumzappelt. Bewegungsfreudige Kinder, die gerne unterwegs oder sogar sportlich aktiv sind, sind nicht automatisch hyperaktiv. Es geht hier darum, dass es dem Betroffenen schwerfällt, sich an gewisse Situationen mit bestimmten Regeln anzupassen. Die Unruhe kommt also meist dann, wenn Ruhe und Stillsitzen gefordert sind. Wie beispielsweise in der Schule: Es wird herumgehampelt, ständig fällt etwas vom Tisch, manche stehen immer wieder auf oder fallen vom Stuhl. Sie können ihre Unruhe in wichtigen Momenten nicht regulieren.

Der dritte Bereich, der sich nicht im Namen von ADHS versteckt, ist die Impulsivität. Betroffene handeln häufig stark impulsiv und ohne vorher groß nachzudenken, welche Konsequenzen ihr Handeln oder Verhalten haben könnte. Betroffene Kinder werden zum Beispiel ganz überstürzt und durchaus oft schnell wütend, können sich aber auch unwahrscheinlich schnell und intensiv freuen und ecken durch ihre Impulsivität schnell an. Auch hier schaffen sie es nicht, ihre Gefühle und ihr Verhalten angemessener zu regulieren.

Prinzipiell ist jedes Kind mal abgelenkt, jedes Kind ist mal impulsiv, jedes Kind ist mal bewegungsfreudig oder schafft es nicht, auf dem Stuhl sitzen zu bleiben. Die Schwierigkeit bei dieser Diagnose ist, dass der Arzt anhand weniger Merkmale eine Entscheidung fällen muss: Wie stark muss die Symptomatik ausgeprägt sein, um wirklich von ADHS sprechen zu können? Es muss eine bestimmte Ausprägung, eine bestimmte Stärke haben, und zwar immer – das ist das Wichtigste – verglichen mit Altersnorm und Entwicklungsstand.

Natürlich erwarte ich von einem 13-Jährigen eine andere Konzentrationsleistung als von einem 8-Jährigen. Und natürlich erwarte ich von einem lernbehinderten oder weniger begabten Kind eine andere Aufmerksamkeitsleistung als von einem durchschnittlich begabten Kind. Ich als Expertin muss also die Verhaltensweisen mit denen von gleichaltrigen Kindern mit gleichem Entwicklungsstand gegenüberstellen und mich dann fragen: Ist es deutlich ausgeprägter als bei diesen anderen Kindern?

Definitiv brauche ich dazu Informationen aus der Schule – allerdings fragen wir natürlich nicht einfach die Lehrerin, ob das Kind ADHS hat. Wir lassen uns Zeugnisse zeigen, vor allem schauen wir uns dann solche an, in denen das Kind und sein schulisches Verhalten beschrieben werden. Wir wollen außerdem von den Eltern wissen, was die Lehrer ihnen an Elternsprechtagen berichten. Wir lassen uns Hefte und Arbeitsblätter zeigen und fragen, wie gut die Hausaufgaben klappen. Wir befragen die Eltern ausführlich über die Situation zu Hause. Und wir lassen das betroffene Kind beziehungsweise den Jugendlichen zu Wort kommen, um auch seine Perspektive miteinbeziehen zu können.

Auch ein direktes Gespräch mit den Lehrern kann sehr hilfreich sein. Zudem erfassen wir die Problematik auch noch über Fragebogenverfahren, die Eltern, wenn möglich die Lehrer und die Patienten selbst ausfüllen. Wenn all das evaluiert ist, macht man einen sogenannten Leistungstest. Dabei beobachten wir selbst: Wie geht das Kind mit Leistungssituationen und mit selbstbestimmten Aufgaben um, bei denen es sich konzentrieren muss? Wie verhält es sich dabei?

Wenn man sich die Studienlage anschaut, würde man immer noch sagen, dass bei der Häufigkeit der Diagnose vergleichsweise weniger Medikation verschrieben wird, als es tatsächlich zu erwarten wäre. Das ist aber nicht schlimm, weil nicht jedes Kind mit ADHS Medikation braucht. Trotzdem ist die Frage: Werden die Richtigen diagnostiziert? Fallen manche Kinder und Jugendliche durchs Raster, während andere mit milden Symptomen Medikation erhalten, obwohl sie sie nicht benötigen?

Viele Kinderärzte sind gut weitergebildet und machen auch eine ausführliche Diagnose, viele andere überweisen richtigerweise an Kinder- und Jugendpsychiater oder -therapeuten. Trotzdem sollte man als Eltern im Falle einer Diagnose vorsichtig sein, ob diese gut reflektiert wurde.

Wenn mir schon im ersten Termin gesagt wird, mein Kind habe ADHS, und dann im Zweifelsfall auch direkt Medikation verschrieben wird, sollten Eltern hellhörig werden. So schnell kann die Diagnose nicht gestellt werden. Selbst bei einem maximal auffälligen Kind, das dem ADHS-Stereotyp entsprechen mag, sollte der Arzt in jedem Fall die speziellen Fragebögen durchgehen und eine sorgfältige Anamnese machen. Es ist wichtig, die bisherige Biografie des Kindes zu kennen, denn: Die ADHS-Symptomatik tritt nicht plötzlich auf, sondern zieht sich wie ein roter Faden durch das Leben des Kindes. Das lässt sich nicht alles in einer Sprechstunde erfassen.

Weiterhin gibt es bei der Diagnosestellung natürlich auch Grenzfälle, bei denen ein Arzt eine Diagnose stellt, ein anderer jedoch nicht, weil er meint, die Symptome reichen dafür nicht aus. Meiner Meinung nach ist die Diagnose aber auch nicht immer ganz wichtig – gerade dann, wenn ich nicht mit Medikation arbeiten möchte, denn: Wir behandeln nicht Störungen, wir behandeln Symptome. Also nicht Begriffe, sondern Menschen. Ist ein Kind also impulsiv, unruhig und hat auch Konzentrationsschwierigkeiten, aber nichts davon ist richtig stark ausgeprägt, dann gehe ich zunächst diesen Symptomen auf den Grund und versuche, das Kind und die Familie entsprechend zu behandeln und zu beraten. Im Laufe der Therapie wird sich herausstellen, ob ich tatsächlich ADHS diagnostizieren kann. Ohne eine gesicherte ADHS-Diagnose sollte keine Medikation stattfinden – auch wenn die Präparate ziemlich gut sind.

Wir stellen nur dann eine Diagnose, wenn die Störung auch wirklich Probleme verursacht. Kommt ein Kind insgesamt in allen Lebensbereichen gut zurecht und hat durch seine Unaufmerksamkeit keine Nachteile, braucht es meiner Meinung nach auch keine Diagnose.

Es gibt verschiedenste Medikamente gegen ADHS. Die am meisten verbreiteten sind Psychostimulanzien, die den Wirkstoff Methylphenidat enthalten. Sie wirken über Neurotransmitter – sogenannte Botenstoffe des Gehirns –, die Informationen von einer Nervenzelle zur nächsten weitergeben. Die Psychostimulanzien sorgen dafür, dass diese Vorgänge gezielter, schneller und klarer vonstattengehen. Kinder, die Medikamente nehmen, werden durch sie motorisch ruhiger – sie werden aber keinesfalls „ruhiggestellt“. Manchmal kann das so wirken, weil der Kontrast zu vorher so auffallend ist.

Wird ein Kind durch die Medikation aber tatsächlich antriebslos oder freudlos, muss die Dosierung überprüft werden. In der Regel ist dann das Medikament zu hoch eingestellt und diese „Nebenwirkungen“ verschwinden, sobald eine Dosisreduktion stattfand. Es ist niemals Sinn der Sache, ein Kind zu sedieren.

Nach der Diagnostik erfolgt erst einmal eine Psychoedukation. Das heißt, wir klären sowohl die Erziehungsberechtigten als auch die Kinder und Jugendlichen über ADHS auf. Wir geben Informationen weiter, was wir über die Störung wissen, und beraten dann, wie man mit der Situation am besten umgeht. Anschließend beginnen wir, verhaltenstherapeutisch zu arbeiten. Das bedeutet, wir schauen uns das Verhalten an und finden heraus: In welchen Momenten entstehen Schwierigkeiten und was kann ich in beziehungsweise an diesen Situationen selbst ändern, damit die Probleme weniger werden? Dabei versuchen wir, sowohl mit dem Kind zu arbeiten als auch mit den Eltern und der Schule.

Man probiert, innerhalb der Familie gewisse Abläufe zu verändern, mit den Lehrern in Kontakt zu treten und zu überlegen: Welcher Sitzplatz eignet sich am besten? Wie sollten Aufforderungen aussehen? Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung? Welche Konzentrationsübungen gibt es?

Nach wie vor gibt es keine absolut allumfassende Erklärung dafür, wie ADHS entsteht. Sicher ist jedoch, dass mehrere Dinge zusammenkommen müssen, damit sich die Störung ausbildet. Die bedeutendste Rolle spielen dabei erbliche Faktoren. An ADHS sind viele Gene beteiligt – es gibt also eine Veranlagung für ADHS, die stärker oder schwächer ausgeprägt sein kann. Hinzu kommen oft äußere Einflüsse. Aber um eine weitverbreitete Annahme klarzustellen: Alleine durch einen falschen Erziehungsstil kann man kein ADHS verursachen.

Allerdings hat die Erziehung einen Einfluss darauf, wie sich die Störung entwickelt. Das bedeutet, wenn ich eine niedrige Veranlagung habe, aber ein sehr ungünstiges Erziehungsverhalten oder Umweltbedingungen erlebe – beispielsweise mit viel beschäftigen Eltern, die dem Kind weniger als das Minimum an benötigter Aufmerksamkeit schenken –, kann dies zu ADHS führen. Das gilt ebenso umgekehrt: Wenn ich eine mittlere Veranlagung habe, dafür aber unter extrem günstigen Umweltbedingungen aufwachse, mit Eltern, die mit ihrem Erziehungsverhalten in allen Bereichen günstig auf das ADHS reagieren, kann es sein, dass ich die Störung nicht ausbilde. Habe ich aber eine sehr starke Veranlagung, kann ich optimal erzogen werden und bilde trotzdem ADHS aus.

In der Schule spielt vor allem die Unkonzentriertheit eine Rolle. Das heißt, betroffene Kinder können nicht so gut bei der Sache bleiben, bekommen ihre Aufgaben nicht fertig, sind mit den Ohren beim Nachbarn, quatschen dazwischen, können nicht abwarten, stehen auf oder machen Flüchtigkeitsfehler.

Und auch im Alltag mit den Eltern zeigt sich, dass sie ihre Aufmerksamkeit nicht so gut fokussieren können – also dahin lenken, wo sie hingehört. Sie hören nicht so gut hin, man muss Anweisungen ständig wiederholen, Aufträge mit mehreren Aufforderungen sind kaum umsetzbar, weil die Kinder sie sich nicht merken können. Dinge werden vergessen, Sachen liegen gelassen. Betroffene Kinder brauchen sehr viel mehr Anleitungen. Im Umgang mit anderen Kindern ist es oft so, dass sie nicht gut abwarten können, sich bei Spielen vordrängeln, den Ton angeben oder schnell das Interesse verlieren. Sie wechseln schneller die Aktivitäten.

Ich sage immer: Das Wichtigste ist es, als Elternteil in einer positiven Beziehung zu dem Kind zu bleiben. Kinder mit ADHS sind oft anstrengend, weswegen Eltern häufig schlichtweg genervt von ihnen sind. Das Kind sollte jedoch nicht die Erfahrung machen, dass sich Eltern nur dann kümmern, wenn es sie nervt. Die Schlussfolgerung daraus für das Kind ist nämlich: „Ich muss problematisches Verhalten zeigen, damit die Eltern mich beachten.“ Das führt zu Schimpfen und im Extremfall dazu, dass das Kind sich nicht geliebt fühlt. Deswegen ist die positive Beziehung so wichtig. Ich rate Eltern immer, positive Dinge zu machen und da Aufmerksamkeit zu schenken, wo Dinge gut laufen sowie dazu, viel zu loben – auch für Selbstverständlichkeiten. Es geht wirklich darum, ganz einfache positive Verhaltensweisen, die man sich mehr wünscht, zu loben, wie Händewaschen vor dem Essen oder das Reagieren auf Rufen.

Erst, wenn das umgesetzt ist, stellt sich die Frage: Wie reagiere ich denn, wenn die Dinge nicht gut funktionieren? Besonders hilfreich sind Strukturen und klare Abläufe. So weiß das Kind nach einer gewissen Zeit, was auf es zukommt, und es fällt ihm leichter, mitzumachen. Regeln sind wichtig, damit das Kind genau weiß, was es darf und was nicht. Das können Kleinigkeiten sein, wie eben das pünktliche Erscheinen beim Essen und vorheriges Händewaschen. Hält sich das Kind nicht daran, folgt stets die gleiche Konsequenz. Das sollte aber eine natürliche Konsequenz sein wie: „Du kannst erst anfangen mit uns zu essen, wenn die Hände gewaschen sind.“ Nicht etwa ein einwöchiges Fernsehverbot. Das gleiche Vorgehen gilt natürlich auch für Lehrer in der Schule.

Die Konzentration wird mit zunehmendem Alter besser – ist aber in der Regel im Vergleich zu Gleichaltrigen weiterhin auffällig, die Impulsivität nimmt ab und vor allem die motorische Unruhe wird weniger. Es gib tatsächlich Kinder mit ADHS, die ab einem gewissen Alter keine Unruhe mehr haben. Es kann natürlich vorkommen, dass ein Kind, das kein stark ausgeprägtes ADHS hatte und dessen Umweltbedingungen optimal sind, im Jugendalter keine Auffälligkeiten mehr zeigt. Vielleicht würde sogar die Störung nicht mehr diagnostiziert werden.

Wenn aber das Umfeld nicht entsprechend optimal auf das ADHS reagiert und wirklich gute Hilfe leistet, passiert oft eher das Gegenteil: Die Probleme werden mehr. Beispielsweise sorgen Probleme in der Schule dafür, dass Kinder sitzen bleiben oder sie aufgrund von Verhaltensproblemen die Schule wechseln müssen. Das kann eine Störung des Sozialverhaltens mit sich bringen oder emotionale Schwierigkeiten verursachen, weil die Kinder selbst unter der Störung leiden. Unbehandelt kann ADHS also viele weitere Probleme nach sich ziehen, die zunächst gar nicht so ersichtlich sind.