Darum ist Darmkrebs früh erkannt sehr gut heilbar

Professor Dr. Wolfram T. Knoefel ist Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Im Mittelpunkt steht hier die Behandlung bösartiger Tumore des Verdauungstraktes. Zur Klinik gehört auch ein zertifiziertes Darmzentrum, in dem sich jeden Tag mit der Herausforderung Darmkrebs beschäftigt wird.

Der typische Darmkrebs ist ein sogenanntes Adenokarzinom – ein Krebs, der aus den Drüsen des Epithels in Dickdarm und Rektum entsteht. Mit weit über 90 Prozent ist das sogenannte kolorektale Karzinom die häufigste Form der Darmkrebserkrankungen. Daneben gibt es noch einige seltenere Formen. Hier können das Bindegewebe (Sarkome), das Lymphgewebe (Lymphome) im Darm oder die Haut (Melanome) im Bereich des Enddarms betroffen sein. In Deutschland treten grob geschätzt 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr auf. Damit gehört Darmkrebs zu den vier häufigsten Krebsarten – neben Lungen-, Brust- und Prostatakrebs. 

Der klassische Darmkrebs, also das kolorektale Karzinom, entsteht unter dem Einfluss vieler Faktoren. Die genauen Ursachen sind dabei noch nicht zu 100 Prozent geklärt. Man weiß aber, dass der wesentliche Motor dieser Krebserkrankung sogenannte epitheliale Dysplasien sind. Das Epithel ist die Verkleidung des Darminneren und dort kann es mit der Zeit zu Veränderungen kommen, die Dysplasien genannt werden. Diese Veränderungen der Schleimhaut sind in den Zellen und Zellkernen sichtbar und können durch Schadstoffe (Noxen) ausgelöst werden.

Im weiteren Verlauf können sich die Dysplasien zu einem Adenom/Polyp, einer noch gutartigen Geschwulst, entwickeln und später auch zu einem Karzinom, der bösartigen Form, werden. Das ist die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz. Die meisten Darmkrebsarten entstehen über gutartige Vorstufen von Dysplasien und Adenomen und erst im weiteren Verlauf über Jahre hinweg kommt es zum eigentlichen Krebs. Das Gute ist: Frühe Veränderungen können erkannt und entfernt und somit Patienten vor dem Darmkrebs geschützt werden.

Gene spielen bei der Entstehung von jedem Krebs eine große Rolle, denn mutierte Gene können zu Krebs führen. In den meisten Fällen tritt der Darmkrebs sporadisch auf, das bedeutet, es gibt keine konkrete genetische Veränderung, die für die Krebsentstehung ursächlich ist, sondern verschiedene Faktoren, die noch nicht alle geklärt sind. Zum Beispiel können aufgenommene Schadstoffe die genetische Information einer Zelle im Darm verändern und zur Krebsentstehung beitragen.

In manchen Fällen gibt es familiäre Veranlagungen, die eine Krebserkankung wahrscheinlicher machen. So haben Verwandte ersten Grades von Patienten mit Darmkrebs ein erhöhtes Risiko ebenfalls zu erkranken und bei etwa fünf Prozent der Patienten gibt es bekannte genetische Mutationen, die zu Darmkrebs führen.

Es gibt auch noch spezielle Gene in jeder Körperzelle, die bei einer Genveränderungen zur Entstehung von Krebs beitragen können. Das sind zwei Arten von Genen: Tumorsuppressorgene und ihre Gegenspieler Onkogene. Tumorsupressorgene verhindern die Entstehung eines Tumors. Sind diese defekt, kann ein Tumor leichter wachsen. Onkogene sind normalerweise unterdrückte Gene, da sie die Entstehung von Krebs fördern. Durch Mutationen können diese aber aktiviert werden. Somit sind Mutationen in diesen Genen ein Risiko für die Darmkrebsentstehung.

Es gibt auch erbliche Formen von Darmkrebs. Die häufigste hier von ist das hereditäre nichtpolypöse kolorektale Karzinom (HNPCC oder Lynch-Syndrom). Bei dieser Erkrankungen führen verschiedene Genmutationen zu einer fehlerhaften DNA-Reparatur. Kleinere Mutationen oder Fehlpaarungen in der genetischen Information einer Zelle passieren regelmäßig. Diese werden dann durch das Reparatursystem in der Zelle behoben, bevor ein Schaden entstehen kann.

Funktionieren diese jedoch nicht richtig wie bei HNPCC, häufen sich Mutationen an und Krebs kann sich entwickeln. Dadurch kann die Erkrankung tendenziell früher entstehen und betrifft auch junge Menschen. Der klassische Darmkrebs tritt dazu im Vergleich erst mit fortgeschrittenen Alter auf.

Eine weitere erbliche Form, wenn auch seltener, ist die Familiäre Adenomatöse Polyposis. Hier ist das Tumorsuppressorgen APC betroffen. Die Patienten haben schon im jungen Alter hunderte bis tausende von Polypen im Darm und unbehandelt entwickelt sich über kurz und lang immer ein Krebs daraus. Darum müssen die Patienten meist schon sehr früh über eine vorbeugende Operation und teilweise oder vollständige Entfernung des Dickdarms nachdenken.

Der erste große Risikofaktor für eigentlich jeden Krebs ist das Alter, denn Krebs ist auch weiterhin eine Alterserkrankung. Daneben stellen Alkohol und Rauchen als Schadstoffe ein erhöhtes Risiko dar, an Darmkrebs zu erkranken. Weitere Risikofaktoren sind Übergewicht und auch geringe körperliche Aktivität. Auch spielt die Ernährung eine Rolle. Man weiß, dass häufiger und regelmäßiger Verzehr von rotem Fleisch sowie eine fettreiche und ballaststoffarme Ernährung das Risiko für Darmkrebs erhöhen. Leider ist es aber auch so, dass eine fettarme und ballaststoffreiche Diät, viel Bewegung, ein ideales Gewicht und Verzicht auf Nikotin und Alkohol kein hundertprozentiger Schutz vor Darmkrebs sind.

Ballaststoffe sorgen dafür, dass der Transport der Nahrung durch den Darm schneller geht. Dabei wird die Einwirkzeit von möglichen krebsverursachenden Stoffen (sogenannten Karzinogenen) verringert. Außerdem könenn unverdauliche Pflanzenfasern Karzinogene binden und durch die größere Stuhlmenge die Konzentration senken.

Rauchen und Bewegung haben zwar nicht direkt etwas mit dem Darm zu tun, dennoch können sie das Krebsrisiko steigern oder senken. Beim Rauchen gelangt zwar der Rauch nur in die Lunge, die Schadstoffe aber auch über die Blutzirkulation in andere Organe wie den Darm.

Die genaue Wirkung von Sport ist nicht abschließend geklärt, ein schützender Effekt von regelmäßiger Bewegung konnte aber mehrfach gezeigt werden. Ein Zusammenhang mit unter anderem dem Insulinstoffwechsel, Wachstumsfaktoren und Steroidhormonen wird vermutet.

Ja, den gibt es, jedoch ist es sehr selten und macht etwa fünf Prozent der Darmkrebserkrankungen aus. Dies kann damit zusammenhängen, dass die Passagezeit der Nahrung hier sehr kurz ist. Es gibt jedoch Erkrankungen, die das Dünndarmkrebsrisiko erhöhen, beispielsweise eine chronische Entzündung wie bei Morbus Crohn.

Ein Darm, der an Krebs erkrankt ist, kann für den Menschen völlig normal funktionieren. Es gibt Anzeichen, die darauf hindeuten können, jedoch gibt es nicht das eine typische Symptom, das nur Darmkrebs hat. Bei Darmkrebs entstehen Symptome leider meist erst, wenn der Tumor schon weiterentwickelt und größer ist. Auffällig wird es, wenn zum Beispiel Blutungen vorliegen oder der Darminnenraum verengt wird.

Ein wichtiges Symptom und Warnsignal ist aber Blut auf oder im Stuhl,  das sollte auf jeden Fall ärztlich untersucht werden. Bei einer größeren Menge kann man das Blut dann sogar mit dem bloßen Auge sehen. Wenn sich eine kleinere Menge an Blut mit dem Stuhl vermischt, ist es nicht mehr sichtbar und nennt sich „okkultes Blut“. Andere Hinweise sind Veränderungen des Stuhlgangs und der Verdauung, zum Beispiel Verstopfungen, starke Blähungen, ein aufgedunsener Bauch oder Durchfall. Auch aufeinanderfolgende Verstopfungen und Durchfall sind Anzeichen, die ärztlich abgeklärt werden sollten. Man kann sich leider auch nicht in Sicherheit wiegen, wenn keine Symptome vorliegen.

Goldstandard zum Erkennen von Darmkrebs ist die Darmspiegelung des Dickdarms und Mastdarms (Koloskopie). Dabei wird ein beweglicher Schlauch mit einer Kamera vom After aus in den Dickdarm geschoben. Die Untersuchung braucht etwas Vorbereitung, da der Darm gespült werden muss, um die Schleimhaut sehen zu können. Es ist aber die einzige Untersuchung, die Darmkrebs mit einer sehr hohen Treffsicherheit findet oder ausschließt. Zusätzlich kann der Tumor auch gleich diagnostiziert werden, da ganz einfach eine kleine Gewebeprobe entnommen werden kann.

Bei der Koloskopie wird die Schleimhaut des Darms ganz genau angeschaut. Sie ist normalerweise ganz glatt und in Falten gelegt. Der Arzt erkennt dann typische Veränderungen. Das können zum Beispiel Polypen sein, die wie blumenkohlartige Wucherungen aussehen oder aber auch Geschwüre, die eher wie Kuhlen im Darm liegen. Bei Verdacht auf eine Veränderung wird dann mit einer Zange eine Biopsie genommen, also eine kleine Gewebeprobe. Das tut nicht weh, da der Darm im Inneren wenig mit Nerven versorgt ist. Die Probe wird dann von einem Pathologen unter dem Mikroskop untersucht und diagnostiziert. Er schaut ganz genau auf mögliche zelluläre Veränderungen.

Eine andere Form der Vorsorge ist zum einen die rektale Untersuchung, die Austastung des Enddarms. Etwa 10 Prozent der Dickdarmkrebserkrankungen kann man allein schon mit dem Finger und wenig Aufwand diagnostizieren. Denn der Darmkrebs entsteht häufig sehr weit unten im Darm. Zusätzlich kann der Stuhl mit einem Stuhltest auf Blut untersucht werden. Das liefert aber keine so hohe Sicherheit wie die Koloskopie, weshalb bei einem auffälligen Befund immer eine Koloskopie durchgeführt werden sollte. Es gibt noch ein alternatives Verfahren: die virtuelle Koloskopie, wobei mittels Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) der Darm dargestellt wird. Dabei kann jedoch keine Probe genommen werden.

Zur Diagnosestellung gehört auch eine Bildgebung anderer Organe wie der Leber, Lunge, Knochen und auch Lymphknoten, da der Darmkrebs auch Metastasen bilden kann.

Früherkennung bedeutet, dass eine Krankheit in einem frühen Stadium erkannt wird, bevor überhaupt Beschwerden vorliegen. Im Falle des Darmkrebses ist Früherkennung sehr wichtig, da die noch gutartigen Vorstufen gut zu erkennen und zu behandeln sind. Je früher Darmkrebs entdeckt wird, desto schonender ist die Behandlung und desto besser sind die Heilungschancen. Die Zahlen sprechen für sich: Circa 90 Prozent der Patienten können bei einer frühen Diagnose von Darmkrebs geheilt werden. Darum wird eine prophylaktische Darmspiegelung bei Männern ab dem Alter von 50 und bei Frauen ab dem Alter von 55 empfohlen.

Die Krankheitsstadien beim Darmkrebs beziehen sich auf die Tumorgröße und Infiltrationstiefe. Der Tumor kann zum Beispiel nur die Schleimhaut betreffen (Stufe T1) oder aber durch den Darm wachsen (T3) und andere Organe befallen (T4). Zusätzlich gibt es noch Lymphknoten- und Metastasenklassifikationen. Hier geht es danach, wie viele und ob Lymphknoten befallen sind und ob es Fernmetastasen gibt. Die Stufen helfen bei der Einschätzung, wie hoch das Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung nach einer Operation ist und ob Chemo- oder Strahlentherapie zusätzlich nötig sind.

Bei Darmkrebs gibt es das realistische Ziel, die Erkrankung wenn möglich zu heilen oder einen langsamen Verlauf zu ermöglichen. Die Heilungschance ist dabei aber abhängig vom Krankheitsstadium und dem betroffenen Bereich des Dickdarms.

Die Standardbehandlung bei Darmkrebs ist eine Operation. Hier werden die befallenen Teile des Darms, und dabei möglichst vollständig der Tumor und die betroffenen Lymphknoten, entfernt. Wenn das gelingt, gibt es gute Heilungschancen für den Patienten. Auf einen großen Teil des Darms kann der Mensch auch verzichten. Große Teile des Dickdarms können ohne größere Einschränkung der Lebensqualität entfernt werden. Denn der Dickdarm hat vor allem die Aufgabe, Wasser zu resorbieren und den Nahrungsbrei einzudicken. Die lebenswichtigen Nährstoffe sind schon im Dünndarm gewonnen worden.

Der bestmögliche Fall bei Darmkrebs ist ein ganz frühes Stadium, in dem nur die Schleimhaut und noch nicht mal Fettgewebe des Darms betroffen sind. Hier ist dann nur eine einfach endoskopische Entfernung des betroffenen Bereichs nötig, ohne ganze Teile des Darms zu entfernen.

Eine Chemo- und Strahlentherapie sind begleitende Behandlungsoptionen zu einer Operation. Es wurden gute Erfahrungen damit gemacht, diese in fortgeschritteneren Stadien zusätzlich zu der Operation durchzuführen. So kann das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung reduziert werden.

Beim Enddarmkrebs wird dabei lageabhänig zumeist eine Kombination aus Chemo-und Strahlentherapie empfohlen, während höher gelegen Karzinome relativ strahlenunempfindlich sind und deshalb in bestimmten Fällen nur mit einer Chemotherapie behandelt werden.

Einen dauerhaften, künstlichen Darmausgang brauchen nur die wenigsten Patienten. Dies ist nur der Fall, wenn der Schließmuskel zu stark befallen ist. Meistens kann der Schließmuskel aber bei der Operation erhalten und somit die Kontinenz bewahrt werden. Zusätzlich gibt es noch einen „schützenden Darmausgang“. Dieser wird für mindestens zwölf Wochen eingesetzt, damit die komplexe Naht in Ruhe ausheilen kann. Dieser kann danach mit einem kleineren Eingriff zurück verlegt werden.

Die primäre Anlaufstelle und Ansprechpartner für Patienten ist der Hausarzt – sowohl vor als auch nach der Operation. Für die eigentliche Behandlung sollte sich an ein sogenanntes zertifiziertes Darmkrebszentrum gewendet werden. Die Mitarbeiter haben viel Erfahrung in der Beratung und Behandlung von Darmkrebs. Wichtig sind auch noch Selbsthilfegruppen, bei denen Patienten Unterstützung und Beratung finden können – gerade auch bei künstlichen Darmausgängen. Hier gibt es noch zusätzlich Hilfe durch ausgebildete Stomatherapeuten.

Im Vergleich zu vielen anderen Tumoren braucht die Entstehung des Darmkrebses eine relativ lange Zeit. Und das ist etwas Positives, da wir dadurch die Möglichkeit haben, ihn früh zu erkennen und zu behandeln. Auch kann man den Darm sehr leicht untersuchen und durch eine Endoskopie spiegeln, das ist bei anderen Organen, wie dem Gehirn oder der Leber, nicht so leicht möglich. Zugänglichkeit und lange Entwicklung sind zwei große Vorteile des Darms und seines Krebses.

Die andere Seite ist, dass die Behandlung des Darmkrebses mit der großen Sorge von den Patienten einhergeht, wie es mit der Verdauung weiter geht und ob ein künstlicher Darmausgang nötig ist. Das ist eine spezielle Belastung bei Darmkrebs. Aber auch in Bezug auf die Behandlung hat Darmkrebs den Vorteil, dass häufig langfristige Erfolge erzielt werden können.

Die AOK bietet einen Online-Coach für Angehörige von Menschen an, die an Krebs erkrankt sind. Das Programm wurde in Zusammenarbeit mit Experten des Universitätsklinikums Leipzig und des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums entwickelt. Der „Familiencoach Krebs“ hilft dabei, Familienmitglieder und Freunde zu unterstützen und sich selbst vor emotionaler, körperlicher oder sozialer Überlastung zu schützen. Zudem informiert das Online-Angebot über die Entstehung, Diagnose und Behandlung verschiedener Krebserkrankungen und beantwortet sozialrechtliche Fragen, die im Zusammenhang mit der Erkrankung eines nahestehenden Menschen entstehen können.