Gebärmutterhalskrebs: Warum Vorsorge Leben retten kann

Bis zur Einführung der regelmäßigen Früherkennungsuntersuchung 1971 war Gebärmutterhalskrebs in Deutschland die häufigste Krebserkrankung bei Frauen und betraf auch sehr viele junge Frauen. Inzwischen ist diese Erkrankung abgeschlagen auf Platz 12. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen vermindern das Risiko.

Prof. Dr. Peter Hillemanns ist ärztlicher Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule Hannover. Zudem ist er Deutschlands führender Wissenschaftler im Forschungsbereich der Erkrankungen, die durch Humane Papillomviren verursacht werden. Dazu gehört auch Gebärmutterhalskrebs.

Gebärmutterhalskrebs ist eine langfristige, potenzielle Folge einer Erkrankung mit den Humanen Papillomviren. In 96 bis 99 Prozent der Fälle wird er durch sie verursacht. Wenn das Immunsystem diese Viren nicht erkennt und entfernt, steigt das Risiko für Krebsvorstufen, aus denen heraus sich Gebärmutterhalskrebs entwickeln kann. Es gibt also im Grunde kein richtiges Risikokollektiv, Gebärmutterhalskrebs kann jede treffen. Zwar ist das Risiko bei Frauen, deren Immunsystem bereits geschwächt ist, größer, diese humanen Papillomviren nicht bekämpfen zu können, jedoch macht das nur eine geringe Zahl von Personen aus.

Eine Infektion mit den humanen Papillomviren, also eine HPV-Infektion, ist eine Infektion, die man über Geschlechtsverkehr erwerben kann. Man kann sich weder über Bettwäsche noch über Toilettenartikel oder im Schwimmbad anstecken. In den allermeisten Fällen verläuft sie asymptomatisch, da das Immunsystem diese Papillomviren fast immer selbstständig eliminiert. Tut es das nicht, verharren die Viren im Körper und verwandeln das infizierte Gewebe in sogenannte Dysplasien, die Krebsvorstufen. Das sind die betroffenen Stellen im Körper, wie auch am Gebärmutterhals, an denen irgendwann der Krebs entstehen kann.

Mit Aufnahme der sexuellen Aktivität beginnt auch das Risiko, sich über einen Geschlechtspartner mit den Papillomviren zu infizieren. Je mehr Geschlechtspartner man hat, desto größer ist natürlich auch die Wahrscheinlichkeit, sich anzustecken. Allgemein kann man sagen, dass zwischen 70 und 80 Prozent der Frauen im Laufe ihres Lebens einmal Papillomviren in sich tragen. Besonders betroffen sind Frauen zwischen 20 und 30 Jahren – hier liegt der Anteil bei rund 50 Prozent.

Die Dysplasie, also die Vorstufe, ist asymptomatisch. Sie macht keine Beschwerden. Es blutet nicht, es juckt nicht, es tritt kein vermehrter Ausfluss auf. Erst wenn es zum Krebs kommt, wird das oberflächliche Gewebe vulnerabel, also verletzbar. Dann kann es zu Blutungen oder Ausfluss mit Geruchsentwicklung kommen.

Natürlich ist die HPV-Impfung die beste Vorsorge in Hinblick auf Gebärmutterhalskrebs, möglichst bevor man Kontakt mit dem Virus hatte. Das Robert-Koch-Institut empfiehlt die Impfung zwischen 9 und 14 Jahren, vor Aufnahme der Geschlechtsaktivität. Es gibt aber auch Studien, die zeigen, dass selbst Frauen zwischen 25 und 40 Jahren noch von der Impfung profitieren – teilweise sogar dann, wenn sie schon einmal mit HPV infiziert waren, wenn auch in sehr geringem Umfang.

Da es die Impfung erst seit 2006 gibt, kann noch nicht gesagt werden, ob die Impfung tatsächlich zu einer lebenslangen Immunität führt, aber wir gehen tatsächlich davon aus. Bis zum jetzigen Zeitpunkt können wir sagen, dass die Mädchen, die 2006 geimpft wurden, auch 15 Jahre später noch einen guten Immunschutz haben.

Natürlich stellt sich bei den Jungen die Frage, warum sie sich impfen lassen sollten. Da gibt es jedoch mehrere Gründe. Zum einen ist es sinnvoll, da auch sie Teil der Infektionskette und damit Teil des Problems sind. Sie sind Überträger der Papillomviren und stecken die Mädchen an. Allerdings gibt es noch weitere Argumente, denn auch Jungen können von von HPV verursachten Krebserkrankungen betroffen sein. Beispielsweise wird rund die Hälfte aller Peniskarzinome durch HPV verursacht. Bei Analkarzinomen sind es sogar 80 Prozent. Und dann gibt es natürlich noch das Problem der Feigwarzen, die den Penis befallen und immer wiederkehren können.

Es braucht mindestens zehn Jahre, bevor sich eine HPV-Infektion in Richtung einer bösartigen Erkrankung entwickelt. Manchmal vergehen auch 20 oder 30 Jahre, bis sich die Infektion über die Vorstufen in ein invasives Karzinom verwandelt. Das ist ein sehr langer Zeitraum, in dem durch Krebsfrüherkennungsuntersuchungen die Vorstufen erkannt und rechtzeitig behandelt werden können.

Ohne diese Untersuchung hätten wir in Deutschland nicht rund 4.500 Fälle, sondern vermutlich fast 25.000. Mit Einführung der Krebsfrüherkennungsuntersuchung, dem sogenannten PAP-Test, ist die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses um 70 bis 80 Prozent gesunken.

Zunächst führt der Arzt die Inspektion durch, also eine klassische Untersuchung des äußeren Geschlechtsorgans. Er schaut sich die Scham an, den Scheideneingang und den Bereich des Anus. Diese wird durch die Spiegeluntersuchung ergänzt, bei der die Scheide betrachtet wird, ebenso wie der Muttermund und der Gebärmutterhals. Anschließend wird der sogenannte PAP-Abstrich genommen. Dazu verwendet der Arzt ein kleines Bürstchen, mit dem Zellen aufgenommen werden – von der Oberfläche des Muttermunds und möglichst auch vom unteren Teil des Gebärmutterhalses. Diese Zellen werden dann im Labor auf Veränderungen und Auffälligkeiten hin untersucht. An diesem Punkt werden Krebszellen oder Vorläufer der Krebszellen sichtbar.

Nach dem Abstrich führt der Arzt noch eine vaginale Tastung durch. Er tastet die Gebärmutter, den Gebärmutterhals sowie den Bereich neben der Gebärmutter ab, um zu untersuchen, ob die Eierstöcke eventuell vergrößert sind. Diese Tastuntersuchung kann noch durch eine rektale Untersuchung erweitert werden, bei der auch der Bereich des Enddarms erfasst wird.

Ab dem 21. Lebensjahr sollte diese gynäkologische Untersuchung einmal im Jahr erfolgen. Der PAP-Abstrich sollte ebenfalls einmal jährlich durchgeführt werden, allerdings nur bis zum 34. Lebensjahr. Bei Frauen ab 35 sollte auch jährlich gynäkologisch untersucht werden, aber nur noch dreijährlich ein Abstrich vom Muttermund genommen werden – dann allerdings nicht als PAP-Test-Untersuchung, sondern als sogenannte Co-Test-Untersuchung. Dabei wird der Zellabstrich mit einem HPV-Test kombiniert. Dieser HPV-Test ist deutlich empfindlicher als der Zellabstrich und kann schon eine sehr geringe Anzahl von Viren nachweisen. Deswegen kann man bedenkenlos das Intervall von jährlich auf dreijährlich verlängern.

Das Virus an sich kann kaum behandelt werden. Papillomviren lassen sich nicht hemmen oder blockieren. Es gibt also kein Medikament, das die Infektion an sich eingrenzt. Anders sieht es aus, wenn das Virus zu Dysplasien, also Krebsvorstufen geführt hat. Das Bemerkenswerte an dem Virus ist, dass es auf die Schleimhaut in bestimmten Regionen fixiert ist. Insbesondere die Region am Muttermund ist sehr empfindlich für eine Infektion – und damit auch für eine Krebserkrankung und Vorstufen.

Wenn wir den Nachweis geführt haben, dass in diesem Bereich eine Dysplasie vorliegt, die ein erhöhtes Risiko hat, in Krebs überzugehen, führen wir eine sogenannte Konisation durch. Das bedeutet, wir tragen mit einem Skalpell oder einer elektrischen Schlinge das betroffene Areal am Muttermund ab. Dabei versucht man, nur oberflächlich das Gewebe zu entfernen, in dem die Dysplasie lokalisiert ist. Das ist ein sehr effektiver und nicht allzu schwieriger operativer Eingriff, der in 95 Prozent der Fälle von Erfolg gekrönt ist.

Wenn tatsächlich ein invasiver Gebärmutterhalskrebs eingetreten ist, muss unterschieden werden, in welcher Stufe er sich befindet. Ist es eine Frühstufe, also kleiner als zwei Zentimeter, reicht es, einen Teil vom Gebärmutterhals zu amputieren. Da der Großteil der betroffenen Frauen zwischen 30 und 40 Jahre alt ist und die Familienplanung meist noch nicht abgeschlossen hat, geht man gebärmuttererhaltend vor.

Das bedeutet, man versucht, den Krebs zwar abzutragen, aber einen Rest vom Gebärmutterhals zu belassen und zu stabilisieren. Je weiter der Krebs fortgeschritten ist, desto mehr muss natürlich auch entfernt werden – bis hin zur radikalen Gebärmutterentfernung, der sogenannten radikalen Hysterektomie. Dabei wird auch Bindegewebe um den Gebärmutterhals mitentfernt, ebenso wie Lymphknoten aus dem Beckenbereich. Erst wenn der Krebs noch weiter fortgeschritten ist, setzt man eine Radiochemotherapie ein – also Bestrahlungen in Kombination mit Chemotherapie.

Bei einer klassischen Nachsorgeuntersuchung nach der Behandlung wird über drei Jahre hinweg alle drei Monate und für weitere zwei Jahre halbjährlich eine Kontrolle durchgeführt. Durch Inspektion, Ultraschall und Zellabstrich, bei dem auch auf HPV getestet wird. Je nachdem, ob sich eine Patientin für eine psychoonkologische Betreuung entschieden hat, kann diese natürlich auch nach der Behandlung in Anspruch genommen werden.

Die AOK bietet einen Online-Coach für Angehörige von Menschen an, die an Krebs erkrankt sind. Das Programm wurde in Zusammenarbeit mit Experten des Universitätsklinikums Leipzig und des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums entwickelt. Der „Familiencoach Krebs“ hilft dabei, Familienmitglieder und Freunde zu unterstützen und sich selbst vor emotionaler, körperlicher oder sozialer Überlastung zu schützen. Zudem informiert das Online-Angebot über die Entstehung, Diagnose und Behandlung verschiedener Krebserkrankungen und beantwortet sozialrechtliche Fragen, die im Zusammenhang mit der Erkrankung eines nahestehenden Menschen entstehen können.