Chronische Schmerzen: Auswirkungen auf Psyche und Gemüt

Diese und weitere spannende Fragen beantwortet Prof. Dr. Göbel, Chefarzt an der Schmerzklinik Kiel, Facharzt für Neurologie, Spezielle Schmerztherapie, Psychotherapie und Diplom-Psychologe (Univ.) im Interview.

Chronischer Schmerz ist im Gegensatz zu akutem Schmerz ein Schmerzerlebnis, das andauernd ist und typischerweise bereits länger als sechs Monate besteht. Chronische Schmerzen können kontinuierlich vorhanden sein, obwohl die Verletzung oder die Erkrankung, welche die Schmerzen verursacht hat, bereits geheilt oder abgeklungen ist. Gleichwohl können die Schmerzsignale im Nervensystem weiter über Monate oder gar Jahre aktiv sein.

Chronische Schmerzen können jedoch auch in Form von primären Schmerzerkrankungen auftreten. Dazu zählen typischerweise die sogenannten primären Kopfschmerzen. Beispiele sind die Migräne und der Kopfschmerz vom Spannungstyp sowie Clusterkopfschmerzen . So können bei den Migräneformen aufgrund bestimmter Risikogene immer wieder Schmerzattacken auftreten, die über Jahrzehnte des Lebens bestehen und chronische Schmerzen bedingen können. Während akute Schmerzen eine Warnfunktion haben, eine Schädigung im Körper anzeigen und Schutz sowie Gesundheitsverhalten einleiten, ist bei chronischen Schmerzen diese Warnfunktion in der Regel verloren. Schmerzen werden dann zur Erkrankung selbst, sie werden eine eigenständige Erkrankung.

Chronische Schmerzen können umfangreiche Auswirkungen auf das Erleben, auf das Verhalten und auf körperliche Vorgänge bedingen. Man spricht dann von einer chronischen Schmerzerkrankung mit somatischen und psychischen Faktoren.

• Primäre und sekundäre Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen und Neuralgien 
• Erkrankungen des Bewegungsapparates: Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Rheuma, Osteoporose, Verletzungen wie Hüft- und Wirbelbrüche
• Schmerzen bei Erkrankungen des Nervensystems wie Gürtelrose, Multiple Sklerose, Stumpfschmerzen, Phantomschmerzen
• Schmerzen bei Tumorerkrankungen wie beispielsweise Brustkrebs, Lungenkrebs, Prostatakrebs
• Psychische Erkrankungen wie beispielsweise Depressionen, Psychosen, Angsterkrankungen, Stresserkrankungen
• Schmerzen bei Erkrankungen innerer Organe wie Darmerkrankungen, Bauchspeicheldrüsenentzündungen, Nierenerkrankungen

Um chronische Schmerzen zu verstehen, muss man wissen, dass im Körper ein eigenes Schmerzsinnessystem vorhanden ist, das selbst erkranken kann. Ähnlich wie man Hörgeräusche, einen Tinnitus, permanent hören kann, ohne dass akustische Reize von außen bestehen, so können auch im Schmerzsinnessystem permanente Erregungen auftreten, die zu einem Schmerzerlebnis führen und einen chronischen Schmerz bedingen können. Dabei verändert sich das Schmerzsinnessystem zunehmend und kann dauerhaft chronischen Schmerz unterhalten.

Eine solche Veränderung findet sich beispielsweise bei der Gürtelrose. Die Haut wird stark schmerzempfindlich, es entsteht eine starke Empfindlichkeit für Berührung. Reize, die normalerweise nicht schmerzen, können starke Schmerzerlebnisse bedingen. Auch Schmerzreize werden übermäßig stark verspürt. Obwohl die Entzündung bei einer Gürtelrose abgeklungen ist, können in der Folge weiterhin lange chronische Schmerzen über Jahre bestehen.

Außerdem können sich im zentralen Nervensystem neue Nervenendigungen ausbilden, die zu einer Übererregung und dauerhaften Aktivierung von Erregungskreisläufen führen können.

Bei der Ausbildung von chronischen Schmerzen sind neben den biologischen Mechanismen auch komplexe soziale, psychische und genetische Einflussfaktoren individuell von großer Bedeutung. So erklärt sich, dass bei einigen Betroffenen chronische Schmerzen entstehen, während bei anderen die Schmerzen mit dem Abklingen der Erkrankung verschwinden.

Schmerz ist ein erlebtes Symptom. Es äußert sich in Bewusstseinsinhalten, also im Erleben sowie in Verhaltensweisen. Zudem ist Schmerz ein komplexes Sinnes- und Gefühlserlebnis. Letztlich ist es die Aufgabe von vielen physikalischen, biologischen, psychologischen und sozialen Zusammenhängen und Abläufen, sowohl ein Schmerzerlebnis als auch ein Schmerzverhalten zu bewirken. Beide werden durch Wissensinhalte (wo ist der Schmerz aufgetreten, wie lange hält er an, wie stark ist er), gefühlsmäßige Aspekte des Schmerzes (brennt er, sticht er, drückt er, quält er, etc.) und bewertende Aspekte des Schmerzes (kündigt der Schmerz eine lebensbedrohliche Erkrankung an, ist der Schmerz vorhersehbar) bedingt.

Auch die Auswirkung der sozialen Umwelt, wie Reaktionen von Partnern, Familienmitgliedern oder die Reaktion am Arbeitsplatz, haben starke Einflüsse auf das Schmerzerlebnis. All diese verschiedenen Faktoren können sich gegenseitig positiv, als auch negativ beeinflussen.

Wir sprechen daher von der Mannigfaltigkeit des Schmerzerlebnisses. Eine gezielte Schmerztherapie muss daher all diese verschiedenen Faktoren im Blick haben, dazu wird die sogenannte multimodale Schmerztherapie eingesetzt.

Immer dann, wenn verhaltensmäßige und erlebnismäßige Aspekte des Schmerzes im Zentrum stehen, Schmerz chronisch werden lassen und verstärken, sollten psychologische Therapieverfahren in der Schmerztherapie berücksichtigt werden. Chronische Schmerzerkrankungen  werden heute im Rahmen eines biopsychosozialen Modells verstanden.

Sowohl für die Entstehung als auch für die Aufrechterhaltung von Schmerzen werden neben körperlichen Faktoren psychische und soziale Mechanismen bei Schmerzen gleichwertig bedeutsam.

Als erster Schritt muss daher bei chronischen Schmerzen geklärt werden, welche psychosozialen Rahmenbedingungen für die Behandlung bedeutsam sind. Ziel ist dabei immer eine kombinierte Vorgehensweise, es werden sowohl medizinische als auch psychotherapeutische Verfahren im Rahmen einer umfassenden Schmerztherapie eingesetzt. So werden schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankungen diagnostiziert und therapeutisch angegangen. Psychische und soziale Faktoren sollen dabei gezielt therapeutisch verändert werden, um chronische Schmerzen zu reduzieren.

Der Begriff „Schmerzgedächtnis“ ist ein zusammenfassender Begriff, der allgemeinverständlich beschreiben soll, wie chronische Schmerzen entstehen und sich dauerhaft entwickeln können.

Das sogenannte episodische Schmerzgedächtnis bezieht sich auf das Erinnern von Schmerzen, die früher selbst erlebt wurden. Schmerzen werden typischerweise schnell vergessen. Unser Nervensystem entlastet sich von negativen Erinnerungen, indem sie aus dem Bewusstsein gelöscht werden.

Daher werden in der Schmerztherapie auch sogenannte Schmerztagebücher oder Schmerz-Apps, wie die Migräne-App, sehr bedeutsam, um kontinuierlich die Schmerzmerkmale zu erfassen und für die Schmerztherapie in der Verlaufs- und Erfolgskontrolle verfügbar zu machen.

Beim Schmerzgedächtnis können jedoch auch für die Chronifizierung sogenannte Konditionierungsprozesse bedeutsam sein. Wenn Stress oder belastende Ereignisse beispielsweise am Arbeitsplatz mit Rückenschmerzen verbunden sind, können solche Ereignisse zunehmend allein wirken und Schmerz wieder neu erlebbar machen. Dann sind sie im Rahmen der Chronifizierung womöglich von Relevanz. Solche Mechanismen können nicht nur bei der Entstehung von chronischen Schmerzen von Bedeutung sein, sie können dann auch in der Therapie für die Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt werden.

Neben solchen psychischen Mechanismen spielen im Bereich des Schmerzgedächtnisses auch Sensibilisierungsprozesse eine Rolle. So können Schmerzen zur Freisetzung von Entzündungsstoffen im peripheren Nervensystem führen, die dann zum Beispiel nach einer Verletzung, bei einer Arthrose oder bei akuten Entzündungen zu dauerhaften Schmerzen beitragen. Schließlich werden auch zentrale Sensibilisierungsvorgänge angestoßen. Es kommt zur Neubildung von Nervenverknüpfungen, die über Feedbackkreise zu einer Dauererregung im Nervensystem führen und Schmerz unterhalten können. Solche zentralen Sensibilisierungsprozesse sind therapeutisch schwer auflösbar, da sie zu bleibenden strukturellen Veränderungen im Nervensystem im Rahmen der sogenannten Neuroplastizität führen.

Ein Beispiel sind Phantomschmerzen. Obwohl ein Bein, zum Beispiel im Rahmen eines Unfalls, abgetrennt ist, kann es in der Folge zu sehr starken sogenannten Phantomschmerzen kommen. Durch Verbindungen von Nervenendigungen im abgetrennten Nerv können Dauererregungen entstehen, die wiederum sogenannte Stumpfschmerzen bedingen. Diese Dauererregungen führen dann zu einer erhöhten Sensibilisierung im peripheren und schließlich dann auch im zentralen Nervensystem und man kann ein Leben lang permanente Dauerschmerzen haben, obwohl dieses Körperglied gar nicht mehr vorhanden ist.

Grundlage der multimodalen Schmerztherapie ist das Verständnis von chronischem Schmerz als eigenständige Krankheit.

Dabei spielen die vorgenannten Erkenntnisse zur Entstehung und zur Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen eine entscheidende Rolle. Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man eine fachübergreifende und methodenübergreifende Behandlung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen. Die Therapiebausteine werden aufeinander abgestimmt und finden im Rahmen einer teilstationären oder vollstationären Krankenhausbehandlung gleichzeitig statt. Es werden also nicht wie sonst einzelne Verfahren seriell eingesetzt.

Wie bei einem Orchester stellen die verschiedenen Fachgruppen und Experten in einem Team den Patientinnen und Patienten das Wissen zur Verfügung, dass für die Behandlung chronischer Schmerzen entwickelt worden ist. Dabei werden verschiedene somatische, also körperbezogene, und psychologische Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und im Rahmen des therapeutischen Teams abgesprochen und Therapieziele mit gemeinsamer Therapiekontrolle bereitgestellt. Bei einer solchen Behandlung wirken zum Beispiel spezialisierte Ärztinnen und Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen. Für die Durchführung dieser Behandlung sind Mindestkriterien definiert:

• Es muss eine manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit bestehen.
• Es besteht ein Fehlschlag eines vorherigen schmerzbedingten operativen Eingriffes, einer Entzugsbehandlung oder einer vorherigen Schmerztherapie, bei der der Fokus auf einer Fachrichtung lag
• Es besteht eine Medikamentenabhängigkeit oder ein Medikamentenfehlgebrauch.
• Es besteht eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung.
• Es bestehen gravierende somatische Begleiterkrankungen.

Wenn mindestens drei dieser Merkmale im Behandlungsverlauf vorhanden sind, ist die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie angezeigt.

Die medikamentöse Schmerztherapie hat das Ziel, direkt in Schmerzmechanismen einzugreifen. Heute gibt es erfreulicherweise sehr unterschiedliche Möglichkeiten, durch Medikamente Schmerzen zu behandeln. Die Schmerzmittelauswahl kann nach der Schmerzentstehung gewählt werden. So stehen Schmerzmittel mit entzündungshemmender und fiebersenkender Wirkung zur Verfügung. Daneben gibt es auch Schmerzmittel, bei denen solche Wirkungen nicht vorhanden sind, die aber ebenfalls in Schmerzmechanismen gezielt eingreifen können.

Schließlich gibt es für bestimmte Indikationen auch spezifische Medikamente, die nicht direkt schmerzlindernd wirken, aber durch Eingriff in die Schmerzentstehung die Schmerzen reduzieren können. Ein Beispiel dafür sind die Triptane, die sehr effektiv Migränekopfschmerzen reduzieren können, aber bei anderen Schmerzformen nicht wirksam sind. Für verschiedene Schmerzerkrankungen stehen umfangreiche Möglichkeiten im Rahmen der medikamentösen Behandlung zur Verfügung. Es gibt heute unterschiedliche Möglichkeiten, Patienten mit Schmerzmitteln zu helfen.

Für die Schmerzbehandlung von Tumorschmerzen hat die Weltgesundheitsorganisation das sogenannte WHO-Stufenschema entwickelt. Bei chronischen Schmerzen sollten Schmerzmittel nicht nach Bedarf, sondern mit fester zeitlicher Vorgabe gegeben werden. Bei sogenannten Durchbruchschmerzen soll eine entsprechende Bedarfsmedikation zusätzlich verfügbar sein. Bei starken Schmerzen können mittelpotente Opioidanalgetika (morphinartig wirkende Medikamente) und bei sehr starken Schmerzen auch hochpotente Opioidanalgetika eingesetzt werden. Diese können mit verschiedenen Medikamenten in Kombination verfügbar gemacht werden. Auch sogenannte Koanalgetika (Medikamente, die in Kombination mit einem Schmerzmittel verarbreicht werden) wie zum Beispiel Antidepressiva oder Antiepileptika können eingesetzt werden.

Die medikamentöse Schmerztherapie ist heute sehr differenziert und komplex. Bei speziellen Schmerzerkrankungen sollten immer besonders erfahrene Ärzte zurate gezogen werden. Dazu gibt es auch eine spezielle Weiterbildung, die sogenannte „spezielle Schmerztherapie“. Im Rahmen dieser ärztlichen Zusatzqualifikation werden die verschiedensten Aspekte der medikamentösen Schmerztherapie in der Tiefe verfügbar. Die Vorteile der medikamentösen Schmerztherapie können eine sehr effektive Reduktion von Schmerzen sein. Medikamente können jedoch auch Nebenwirkungen aufweisen. Daher ist immer eine Gratwanderung zwischen Nutzen und den Nachteilen in der individuellen Therapie erforderlich.

Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen sollten sich auf kleine Schritte in der Schmerztherapie einstellen. Eine schnelle und komplette Reduktion der Schmerzen ist bei chronischen Schmerzerkrankungen oft nicht zu erwarten. Die Schmerzen sollten kontrollierbar werden, sie sollten tolerierbar werden und Lebensqualität soll wieder aufgebaut werden.

Wesentlich ist auch, dass Patientinnen und Patienten sich für psychologische Therapieverfahren öffnen und sich im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie selbst einbringen. Sie sollten nicht erwarten, passiv behandelt zu werden, sie müssen selbst handeln. Aktive Therapiebausteine müssen von ihnen übernommen werden, im Rahmen der Schmerztherapie ist eine intensive Beschäftigung mit dem Thema erforderlich.

Allerdings sind die heutigen medikamentösen und nichtmedikamentösen schmerztherapeutischen Verfahren sehr effektiv. Bei einer multimodalen Schmerztherapie können daher bei vielen Patientinnen und Patienten eine effektive Kontrolle der Schmerzerkrankung und eine gute Schmerzbewältigung erreicht werden. Dazu gehört jedoch auch aufseiten des Patienten eine eingehende Beschäftigung mit dem Thema und aktive Mitarbeit, damit die Behandlungsmaßnahmen sich nachhaltig wirksam erweisen können.

Die Soziotherapie hilft Menschen mit einer psychischen Erkrankung dabei, einen besseren Zugang zu ihrer Erkrankung zu erhalten und für sie wichtige Behandlungsangebote anzunehmen. Mit gezielten Trainingsmethoden wird an den zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten angeknüpft. Bei der Soziotherapie werden Betroffene im Alltag von Therapeuten begleitet. Diese unterstützen dabei, belastende Faktoren zu identifizieren und sich mit ihnen besser zu arrangieren.

 Mit der ambulanten Unterstützung können psychiatrische Krankenhausaufenthalte verkürzt oder sogar vermieden werden. Eine Soziotherapie kann auch Personen mit chronischen Schmerzen helfen, indem die Wechselwirkung zwischen Körper und Psyche berücksichtigt oder die Inanspruchnahme wichtiger Therapien gefördert wird. Die AOK übernimmt die Kosten für eine Soziotherapie, wenn sie von einem Facharzt verordnet wurde.