Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten

Die AOK NordWest hat als Träger der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung die Aufgabe, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie den Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Die Finanzierung der Leistungen und sonstigen Ausgaben erfolgt durch die Erhebung von Beiträgen bei Arbeitgebern und Mitgliedern.

Um diese gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben wahrnehmen zu können, verarbeitet die AOK NordWest die dafür erforderlichen Daten. Diese Daten werden bei Ihnen aufgrund gesetzlicher Mitwirkungspflichten (siehe u. a. §§ 60 ff. des Ersten Sozialgesetzbuches (SGB I)) oder einer Einwilligung erhoben. Außerdem erhält die AOK nach dem Sozialgesetzbuch auch Daten von Dritten (z. B. von Ihrem Arbeitgeber oder Leistungserbringern). Eine fehlende Mitwirkung kann für Sie zu Nachteilen bei der Leistungsgewährung (Versagung oder Entzug von Leistungen) führen.

Für die Krankenversicherung ergibt sich die gesetzliche Grundlage zur Datenverarbeitung aus Art. 6 Abs. 1 Buchstabe e und Abs. 3 Buchstabe b) und Art. 9 Abs. 2 Buchstabe b) und Abs. 4 EU-DSGVO in Verbindung mit § 284 SGB V, für die Pflegeversicherung aus § 94 SGB XI. Zusätzlich werden der AOK NordWest auch nach anderen gesetzlichen Vorschriften Aufgaben übertragen, für die eine Verarbeitung von personenbezogenen erforderlich ist.

Hierzu zählen insbesondere:

für die Aufgaben der Krankenkassen

• Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten.
• Ausstellung des Berechtigungsscheines und der elektronischen Gesundheitskarte.
• Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung.
• Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte, einschließlich der Voraussetzungen von Leistungsbeschränkungen, Bestimmung des Zuzahlungsstatus und Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung, Beitragsrückzahlung und Ermittlung der Belastungsgrenze.
• Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern.
• Übernahme der Behandlungskosten für nicht versicherungspflichtige Personenkreise nach § 264 SGB V gegen Kostenerstattung.
• Beteiligung des Medizinischen Dienstes oder Gutachtern.
• Abrechnung mit den Leistungserbringern einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung.
• Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.
• Abrechnung mit anderen Leistungsträgern.
• Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen gegenüber Dritten.
• Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung von Vergütungsverträgen.
• Vorbereitung und Durchführung von Modellvorhaben, Verträgen zu integrierten Versorgungsformen und zur ambulanten Erbringung hochspezialisierten Leistungen einschließlich der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen.
• Durchführung des Versorgungsmanagements (§ 11 Abs. 4 SGB V).
• Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie zur Vorbereitung und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen einschließlich der Gewinnung von Versicherten zur Teilnahme daran.
• Durchführung von Entlass- und Krankengeldfallmanagement sowie individuelle Beratung und Hilfestellung zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung.
• Überwachung der Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer von Hilfsmitteln.
• Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen als Rehabilitationsträger.
• Durchführung von Angeboten zur Förderung von Versorgungsinnovationen, die Information der Versicherten und die Unterbreitung von Angeboten nach § 68b Abs. 1 und 2 SGB V.
• administrative Zurverfügungstellung der elektronischen Patientenakte und damit zusammenhängenden Angeboten zusätzlicher (auch digitaler) Anwendungen.
• Gewinnung von Mitgliedern.
• Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit und Mutterschaft.
• Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a SGB V).
• Forschungsvorhaben.

Für die Aufgaben der Pflegekasse

• Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft
• Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung
• Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte sowie die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen.
• Beteiligung des Medizinischen Dienstes.
• Abrechnung mit den Leistungserbringern und die Kostenerstattung
• Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, der Abrechnung und Qualität der Leistungserbringung
• Abschluss und Durchführung von Pflegesatzvereinbarungen, Vergütungsvereinbarungen sowie Verträgen zur integrierten Versorgung .
• Aufklärung und Auskunft
• Koordinierung pflegerischer Hilfen, die Pflegeberatung, das Ausstellen von Beratungsgutscheinen sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den Pflegestützpunkten
• Abrechnung mit anderen Leistungsträgern
• Statistische Zwecke
• Unterstützung der Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen
• Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 47a SGB XI).
• Forschungsvorhaben

Darüber hinaus verarbeitet die AOK NordWest Daten auf Grundlage von ausdrücklichen Einwilligungserklärungen (Artikel 6 Abs. 1a EU-DSGVO, Artikel 9 Abs. 2a  EU-DSGVO in Verbindung mit § 67b Abs. 2 SGB X und ergänzenden Regelungen des SGB), z. B. im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte, der Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen und besonderen Versorgungsformen, bei der Inanspruchnahme von Versorgungs- und Entlassmanagement und zur individuellen Beratung und Hilfestellung bei Arbeitsunfähigkeit im Krankengeldfall oder bei der Datenverarbeitung von Interessentendaten. Eine Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird.

Die Datenverarbeitung von Sozialdaten ist grundsätzlich nur in Deutschland oder einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union bzw. des europäischen Wirtschaftsraums zulässig, wenn die dafür vorgegebenen gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Eine Datenverarbeitung außerhalb der Europäischen Union bzw. des europäischen Wirtschaftsraumes darf nur unter den strengen Voraussetzungen des Sozialgesetzbuches und der Datenschutzgrundverordnung erfolgen, sofern ein Angemessenheitsbeschluss nach Art. 45 EU-DSGVO vorliegt, der ein angemessenes Schutzniveau bestätigt.

Wir verarbeiten die nachfolgenden Kategorien von Daten:

1. Daten zur Person (z. B. Name, Vornamen, Adress- und Kommunikationsdaten, Geburtsdatum, Lichtbild, Krankenversichertennummer, Bankverbindung, Familienstand, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Rentenversicherungsnummer, Steueridentifikationsnummer)
2. Daten zur Mitgliedschaft und deren Anbahnung (insbesondere Vorversicherungszeiten, Arbeitgeber, Beginn und Ende der Mitgliedschaft, Kennzeichen zur Leistungsgewährung)
3. Daten zum Versicherungsverhältnis (z. B. Versicherungsart: pflichtversichert, freiwillig versichert, Beginn und Ende, Meldegründe, Angaben zur Tätigkeit, Beitragsgruppen, Arbeitsentgelte, Einkommen, Versorgungsbezüge, Daten zur Beitrags-/Versicherungsfreiheit, Daten der Rentenantragstellung, Rentenbezug, Zahlstelle)
4. Beitrags- und Zahlungsdaten (z. B. Beitragshöhe, Beitragsschulden, Zahlungspflichtiger, Daten zum Mahnverfahren)
5. Leistungs-, Versorgungs- und Abrechnungsdaten inklusive Gesundheitsdaten (z. B. Diagnosen, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Krankenhausaufenthalt, Hilfsmittel, verordnete Arzneimittel, Leistungsverordner, Leistungserbringer, Kosten, Zeitraum eines Leistungsbezug z.B. Krankengeld, Daten über Ersatzansprüche, Eigenanteile, Zuzahlungen, Daten zu Behandlungsprogrammen, integrierte Versorgung, Modellprojekten, Versorgungsmanagement, Bonusprogramme, Wahltarife, Bezug von Entgeltersatzleistungen z.B. Krankengeld, Verletztengeld)
6. Daten zur Pflegeperson (z. B. Daten zur Person, Beginn und Ende der Pflegetätigkeit, Meldegründe und Zeiträume, Angaben zur Prüfung der Rentenversicherungspflicht und ggf. Beitragseinzug)
7. Daten zum gesetzlichen Vertreter (z. B. Daten zu Person, Umfang der Vollmacht bzw. Betreuung)
8. Daten zu Wahltarifen und Bonusprogrammen (z. B. gewählter Tarif, Höhe des Bonus)
9. Daten von Leistungserbringern und sonstigen Vertragspartnern (z. B. Arztnummer, IK-Nummer, Name, Anschrift, Daten zur fachlichen Qualifikation, Kommunikationsdaten)
10. Daten von Arbeitgebern und deren Steuerberatern (z. B. Adress- und Kommunikationsdaten)
11. Daten von Interessenten, Gewinnspielteilnehmern (z. B. Adress- und Kommunikationsdaten, Geburtsdatum)
12. Daten zu Geschäftspartnern und Lieferanten (z. B. Name, Anschrift, Kommunikationsdaten, Bankverbindung, Daten über Abrechnungsverkehr)

Wir dürfen Ihre Daten, abweichend von den oben genannten Zwecken und Rechtsgrundlagen, ohne vorherige Informationspflicht für andere Zwecke (Zweckänderung) verarbeiten, wenn die folgenden Voraussetzungen vorliegen:

1. Eine andere Rechtsgrundlage erlaubt die Zweckänderung
2. Es liegt Ihre ausdrückliche Einwilligung vor.
3. Es handelt sich um einen Sachverhalt nach § 82 Abs. 2 SGB X

Zur korrekten Zuordnung Ihrer Anrufe benutzt die AOK NordWest ein Sprachdialogsystem (Voicebot). Der Voicebot ist in der Lage, gesprochene Kundenanliegen als solche zu erkennen, einfache Fragen vollständig zu beantworten und Gespräche mit komplexen Fragen an die Mitarbeitenden in der telefonischen Kundenberatung weiterzuleiten. Darüber hinaus sind sogenannte Selfservices im Sprachdialogsystem integriert.

Es werden technische und organisatorische Maßnahmen umgesetzt, um den Voicebot und die darin verarbeiteten personenbezogenen Daten gegen zufällige sowie vorsätzliche Manipulationen, Verlust, Zerstörung sowie den Zugriff unberechtigter Personen zu schützen. Außerdem werden die eingesetzten Sicherheitsmaßnahmen entsprechend der technischen Entwicklung fortlaufend überwacht und verbessert.

Die von Ihnen im Rahmen Ihrer Anfrage mitgeteilten personenbezogenen Daten (Versichertennummer) werden ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 lit.e DSGVO in Verbindung mit §§ 13-15 SGB I.
 

Datenübermittlungen erfolgen im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften regelmäßig an Träger der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Bundesagentur für Arbeit, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, Leistungserbringer, Sozialhilfeträger sowie im Rahmen des Zahlungsverkehrs an Geldinstitute, Arbeitgeber und Zahlstellen. Darüber hinaus dürfen Daten nur in den gesetzlich bestimmten Einzelfällen nach §§ 67d ff. SGB X übermittelt werden (z. B. Polizeibehörden, Kommunal- und Gemeindeverwaltung, Steuerbehörden).

Die AOK NordWest kann ihre gesetzlichen Aufgaben durch einen anderen Leistungsträger, Arbeitsgemeinschaften oder durch andere Dienstleister (insbesondere Auftragsverarbeiter/Art. 28 EU-DSGVO in Verbindung mit § 80 SGB X) erbringen lassen, so z. B. IT-Dienstleister, Akten- und Datenträgervernichter, Druckdienstleiter, Abrechnungsdienstleister, Produzenten der eGK und Anbieter für digitale Gesundheitsangebote.

Für die unterschiedlichen gesetzlichen Verarbeitungszwecke gibt es für die Sozialdaten unterschiedliche gesetzliche Aufbewahrungsfristen z. B. § 110a SGB IV, § 304 SGB V, § 84 SGB X, § 107 SGB XI und in der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung SRVwV).

• Recht auf Auskunft über verarbeitete Daten (Artikel 15 EU-DSGVO in Verb. mit § 83 SGB X)
• Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten (Artikel 16 EU-DSGVO in Verb. mit § 84 SGB X)
• Recht auf Löschung (Artikel 17 EU-DSGVO in Verb. mit § 84 SGB X)
• Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Artikel 18 EU-DSGVO in Verb. mit § 84 SGB X)
• Widerspruchsrecht (Artikel 21 EU-DSGVO in Verb. mit § 84 SGB X)
• Recht auf Datenübertragbarkeit (Artikel 20 EU-DSGVO)
• Bei Datenverarbeitung aufgrund einer Einwilligung besteht das Recht, diese mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen.

Verantwortlicher:

AOK NordWest – Die Gesundheitskasse

Kopenhagener Straße 1

44269 Dortmund

Telefon: 0800 2655000

Telefax: 0800 265 2265

Internet: aok.de/nw

Körperschaft des öffentlichen Rechts

Haben Sie Fragen oder sind Sie der Ansicht, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt, haben Sie die Möglichkeit, sich an uns oder unsere/n Datenschutzbeauftragte/n zu wenden.

Kontaktdaten der/des Datenschutzbeauftragten:

Datenschutzbeauftragte/r der AOK NordWest

Kopenhagener Straße 1
44269 Dortmund

Postadresse: 58079 Hagen