Pflegebedürftigkeit: Pflege gut planen

Wenn sich ein Mensch nicht mehr selbst versorgen kann, dann ist pflegerische oder betreuende Unterstützung notwendig. Die Kosten dafür übernimmt bis zu einem gewissen Anteil die Pflegeversicherung. Aber wem stehen Pflegeleistungen zu? Pflegebedürftige müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen. So müssen die Einschränkungen, die zur Pflegebedürftigkeit führen, dauerhaft – mindestens aber voraussichtlich für sechs Monate – vorliegen. Ob und inwieweit Betroffene pflegebedürftig sind, prüft ein Gutachter nach vorgegebenen Kriterien.

Die Pflegebegutachtung umfasst sechs Kriterien:

• Mobilität: Hier wird begutachtet, wie mobil der betroffene Mensch ist, ob er beispielsweise noch alleine aufstehen oder Treppen steigen kann. 
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Der Gutachter prüft die örtliche und zeitliche Orientierung und ob die pflegebedürftige Person den Alltag noch selbstständig strukturieren kann.
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Es wird beispielsweise begutachtet, ob die Person nachts unruhig ist, ob sie ängstlich oder depressiv ist oder ob sie sich gegen pflegerische Maßnahmen wehrt.
• Selbstversorgung: Hier geht es darum, ob die Person, deren Pflegebedürftigkeit es zu prüfen gilt, selbstständig essen, sich waschen oder an- und auskleiden kann.
• Krankheitsbedingter Alltag: Begutachtet wird, ob die Person noch in der Lage ist, Medikamente ordnungsgemäß einzunehmen oder ähnliche Handlungen durchzuführen, die zur Behandlung und Therapie einer bestehenden Krankheit erforderlich sind. 
• Gestaltung sozialer Kontakte: Überprüft wird, ob die Person noch fähig ist, eigenständig soziale Kontakte zu pflegen und zu knüpfen, zum Beispiel mit der Familie und Angehörigen oder mit Nachbarn und Mitbewohnern.

Die Bereiche werden nach Punkten bewertet. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad.

Wenn Sie mit dieser Entscheidung nicht zufrieden sind, ist es hilfreich, wenn Sie prüfen, in welchem Bereich eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt, die in dem Gutachten nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurde. Diese Erkenntnis sollten Sie dann in die Begründung des Widerspruchs aufnehmen. Ihren Widerspruch richten Sie bitte an die AOK-Pflegekasse.

Für den Fall, dass es einen Anlass zur Beschwerde gibt, der sich in der Tätigkeit des Medizinischen Dienstes begründet, gilt Folgendes: Sie haben die Möglichkeit, sich an die Beschwerdestelle zu wenden, die bei jedem Medizinischen Dienst eingerichtet ist. Für eine unabhängige Bewertung Ihrer Beschwerde können Sie nach dem Gesetz die vom jeweiligen Medizinischen Dienst bestellte Ombudsperson vertraulich ansprechen. Die Ombudsperson arbeitet unabhängig und weisungsfrei vom Medizinischen Dienst. Sie ist nur den rechtlichen Vorgaben und ihrem Gewissen verpflichtet. Die Ombudsperson ist nicht beim jeweiligen Medizinischen Dienst angestellt.

Ist ein Unfall die Ursache für die Pflegebedürftigkeit, so unterscheiden die Gutachter, ob die Einschränkungen kurzfristig oder dauerhaft bestehen. Wer beispielsweise bei einem Unfall Verletzungen an den Beinen erleidet und deshalb bis zur Heilung im Rollstuhl sitzen muss und Hilfe benötigt, hat keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Bei einem Arbeitsunfall springt dann die gesetzliche Unfallversicherung ein, bei Unfällen im Haushalt oder in der Freizeit die Krankenkassen. Diese zahlen Leistungen für maximal vier Wochen, in Einzelfällen kann der Zeitraum verlängert werden. 

Anders sieht es aus, wenn Pflegebedürftige aufgrund eines Unfalls dauerhaft auf Hilfe angewiesen sind. Bei einem Arbeitsunfall greift auch dann die gesetzliche Unfallversicherung: Den Betroffenen steht ein Pflegegeld zu, von dem Leistungen bezahlt werden können, die in anderen Pflegefällen die Pflegeversicherung direkt übernehmen würde (zum Beispiel Haushaltshilfen oder Kurzzeitpflege). Wer nach einem Unfall nicht mehr ohne Hilfe selbstständig leben kann und nicht privat unfallversichert ist, der kann entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung beantragen.

Die Pflegebedürftigkeit bei Erkrankungen kann schleichend oder sehr plötzlich einsetzen. Ersteres ist beispielsweise bei Demenzerkrankungen oder Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose oder Parkinson der Fall. Plötzlich pflegebedürftig kann man nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall sein. Vor allem bei schleichend fortschreitenden Erkrankungen ist es häufig nötig, den Pflegegrad regelmäßig überprüfen zu lassen. Ist anfangs noch wenig Hilfe vonnöten, ändert sich dies oft im Laufe der Erkrankung.

Anders sieht es aus, wenn man plötzlich zur Betreuungsperson eines Pflegebedürftigen wird. Pflegende Angehörige haben oft nicht die Möglichkeit, ihr eigenes Leben, zum Beispiel einen bestimmten Beruf, schlagartig an die neue Situation anzupassen. Bei der Organisation der Pflege helfen auch die Pflegeberater der AOK.

Mehr als die Hälfte der Pflegebedürftigen in Deutschland, die in den eigenen vier Wänden versorgt werden, wird von pflegenden Angehörigen versorgt. Das trifft vor allem auf pflegebedürftige Menschen im höheren Alter zu. Das Risiko, pflegebedürftig zu werden, steigt mit zunehmendem Alter an. Während bei den 75- bis 80-Jährigen nur 10 Prozent pflegebedürftig sind, sind es bei den über 90-Jährigen durchschnittlich 75 Prozent. Die Pflegeversicherung unterstützt pflegende Angehörige mit verschiedenen Angeboten.

Eine besondere Gruppe unter den Pflegebedürftigen sind Menschen mit Demenzerkrankungen. Die Wahrscheinlichkeit, an Demenz zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Die Pflege von Menschen mit Demenz ist für die Angehörigen meist aufwendig und auch emotional belastend. Zusätzlich zur Alltagspflege sind Demenzkranke oft auch betreuungsbedürftig, das heißt, sie benötigen einen Vertreter für rechtliche und finanzielle Angelegenheiten. Ein solcher Bevollmächtigter wird vom Betreuungsgericht beim zuständigen Amtsgericht bestellt, sofern der Betroffene keine Vorsorgevollmacht hat, in der ein Bevollmächtigter benannt ist. Das Gericht legt fest, welche Aufgaben der Bevollmächtigte übernimmt, zum Beispiel die Abwicklung behördlicher Angelegenheiten, Bankgeschäfte oder den Schriftverkehr mit Versicherungen, Krankenkassen und Rententrägern. Als Bevollmächtigte können grundsätzlich die Angehörigen infrage kommen, das Gericht kann aber auch Betreuungsbehörden, Betreuungsvereine oder Rechtsanwälte mit der rechtlichen Betreuung beauftragen.

Auch Kinder und Jugendliche können pflegebedürftig sein, etwa durch eine von Geburt an bestehende Behinderung oder durch einen Unfall. Pflegebedürftigen Kindern kommt ein besonderer Stellenwert zu, denn ihre Pflegebedürftigkeit muss anders festgestellt werden als bei Erwachsenen. Dies übernehmen speziell geschulte Gutachter. Sie vergleichen die Fähigkeiten des betroffenen Kindes mit den Fähigkeiten anderer Kinder im gleichen Alter. Durch diese Vergleiche lässt sich die Schwere der Einschränkungen einfacher bewerten.

Ein Sonderfall bei den Kindern sind Babys und Kleinkinder bis zum Alter von 18 Monaten. Sie sind grundsätzlich hilflos und auf die Hilfe ihrer Eltern angewiesen. Das ist nicht immer leicht abzugrenzen: Handelt es sich um Beeinträchtigungen, die auf eine gesundheitliche Einschränkung zurückgehen? Oder geht es um Fähigkeiten, die sich zeitverzögert entwickeln? Bei der Einschätzung werden deshalb die Beurteilungsbereiche „Verhaltensweisen“ und „krankheitsbedingte Anforderung“ besonders stark einbezogen. Ein weiterer Fokus ist die Nahrungsaufnahme. Haben pflegebedürftige Kinder, auch ältere, dabei besonders große Schwierigkeiten (zum Beispiel häufiges Verschlucken oder Probleme beim Essen mit Besteck), so wirkt sich das auf die Höhe des Pflegegrades aus.