Die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland hat als Träger der solidarischen Kranken- und Pflegeversicherung die Aufgabe, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie den Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.
Die Finanzierung der Leistungen und sonstigen Ausgaben erfolgt durch die Erhebung von Beiträgen bei Arbeitgebern und Mitgliedern.
Um diese gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben wahrnehmen zu können, verarbeitet die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland die dafür erforderlichen Daten. Diese Daten werden bei Ihnen aufgrund gesetzlicher Mitwirkungspflichten (siehe u. a. §§ 60 ff des Ersten Sozialgesetzbuches (SGB I)) oder einer Einwilligung erhoben. Außerdem erhält die AOK nach dem Sozialgesetzbuch auch Daten von Dritten (z. B. von Ihrem Arbeitgeber oder Leistungserbringern). Eine fehlende Mitwirkung kann für Sie zu Nachteilen bei der Leistungsgewährung (Versagung oder Entzug von Leistungen) führen.
Für die Krankenversicherung ergibt sich die gesetzliche Grundlage zur Datenverarbeitung aus § 284 SGB V, für die Pflegeversicherung aus § 94 SGB XI. Zusätzlich werden der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland auch nach anderen gesetzlichen Vorschriften Aufgaben übertragen, für die personenbezogene Daten verarbeitet werden müssen.
Hierzu zählen insbesondere:
- Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten.
- Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte.
- Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung.
- Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte, einschließlich der Voraussetzungen von Leistungsbeschränkungen, Bestimmung des Zuzahlungsstatus und Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung, Beitragsrückzahlung und Ermittlung der Belastungsgrenze.
- Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern.
- Übernahme der Behandlungskosten für nicht versicherungspflichtige Personenkreise nach § 264 SGB V gegen Kostenerstattung.
- Beteiligung des Medizinischen Dienstes.
- Abrechnung mit den Leistungserbringern einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung.
- Überwachung der Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer von Hilfsmitteln.
- Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.
- Abrechnung mit anderen Leistungsträgern.
- Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen gegenüber Dritten.
- Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung von morbiditätsorientierten Vergütungsverträgen.
- Vorbereitung, Durchführung von Modellvorhaben, Verträgen zu integrierten Versorgungsformen und zur ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen einschließlich der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen.
- Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie zur Vorbereitung und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen einschließlich der Gewinnung von Versicherten zur Teilnahme daran.
- Abschluss und Durchführung von Pflegesatzvereinbarungen, Vergütungsvereinbarungen sowie Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen.
- Beratung über Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation und Beratung zur Teilhabe sowie Leistungen und Hilfen zur Pflege.
- Koordinierung pflegerischer Hilfen, die Pflegeberatung sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den Pflegestützpunkten.
- Durchführung von Entlass- und Krankengeldfallmanagement.
- Gewinnung von Mitgliedern.
- Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit und Mutterschaft.
- Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a SGB V).
- Forschungsvorhaben.
Darüber hinaus verarbeitet die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Daten auf Grundlage von ausdrücklichen Einwilligungserklärungen (Art. 6 Abs. 1a EU-DSGVO).
