Kostenerstattungsprinzip: Erstattung medizinischer Leistungen durch die Krankenkasse

• In der gesetzlichen Krankenkasse gilt das Sachleistungsprinzip. Im Normalfall erhalten Versicherte medizinische Leistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Arzt oder Ärztin und Krankenkasse.
• Beim Kostenerstattungsprinzip entscheiden sich Versicherte freiwillig dafür, vom gängigen Abrechnungsmodell der gesetzlichen Krankenversicherung abzuweichen und Leistungen wie eine ärztliche Behandlung mindestens ein Vierteljahr selbst zu zahlen, um sie danach der Krankenkasse in Rechnung zu stellen.
• Für Zusatzleistungen und Satzungsleistungen können ebenfalls Kosten erstattet werden. Versicherte gehen auch hier in Vorleistung. Die Kosten werden je nach Satzungsregelung individuell von der Krankenkasse erstattet – was aber nicht unter das Kostenerstattungsprinzip fällt.

Versicherte können anstelle der gewohnten Abrechnung von medizinischen Leistungen über ihre AOK-Versichertenkarte (Sachleistungsprinzip) die Kostenerstattung wählen. Behandelnde Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und -ärzte oder andere Leistungserbringer stellen Ihnen dann die Kosten der Behandlung privat in Rechnung. Diese zahlen Sie selbst. Anschließend können Sie sich dann einen Teil des Geldes von der Krankenkasse wieder zurückholen. Voraussetzung für das Abrechnungsmodell Kostenerstattung ist im Regelfall, dass behandelnde Leistungserbringer eine Kassenzulassung haben. Ein Vorteil kann sein, dass Sie als Selbstzahler eventuell zum Beispiel Privatsprechstunden wahrnehmen können. Jedoch müssen Sie mit der Bezahlung in Vorleistung gehen. Ärztinnen und Ärzte sowie Zahnärztinnen und -ärzte rechnen nach den für sie geltenden Gebührenordnungen ab. Hierbei entstehen oft höhere Gebührensätze, als die gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Die AOK erstattet höchstens die Kosten, die bei einer Behandlung über die AOK-Versichertenkarte entstanden wären. Die Differenz tragen Sie selbst. Gesetzlich festgelegte Zuzahlungen sind auch bei Wahl der Kostenerstattung weiterhin zu leisten.

Die Kostenerstattung verursacht für die Krankenkasse einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand. Für diesen Verwaltungsaufwand, behält Ihre Krankenkasse bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrags ein.

Fazit: Die Kostenerstattung birgt unter Umständen organisatorische und finanzielle Risiken. Die Entscheidung will daher gut überlegt sein. Ihre AOK berät Sie gerne ausführlich.

Wenn Sie die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zukünftig per Kostenerstattung abrechnen möchten, wenden Sie sich bitte zunächst an die für Sie zuständige AOK. In einem unverbindlichen Beratungsgespräch erfahren Sie alle Einzelheiten sowie die Vor- und Nachteile rund um das Abrechnungsmodell per Kostenerstattung.

In dem Beratungsgespräch erfahren Sie auch, ab wann das Abrechnungsmodell der Kostenerstattung für Sie beginnt, falls Sie sich dafür entscheiden. Hier gelten unterschiedliche Regelungen bei den AOKs. Es kann beispielsweise sein, dass der Beginn erst möglich ist, wenn die AOK Ihre Wahl schriftlich bestätigt hat. Eine andere Variante ist, dass die Kostenerstattung zu dem von Ihnen festgelegten Zeitpunkt beginnt, frühestens mit dem Eingang Ihrer Erklärung bei der AOK. Bei neu begründeten Versicherungsverhältnissen kann die Kostenerstattung auch ab dem Beginn der Versicherung gewählt werden.

Wenn Sie die GKV-Leistungen zukünftig per Kostenerstattung abrechnen, dürfen Sie Ihre AOK-Versichertenkarte nicht mehr dafür einsetzen. Sie dient in diesem Fall ausschließlich als Nachweis, dass Sie bei der AOK versichert sind.