Richtlinien
MDK-RL – Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung
Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung [MDK-RL]
Sozialversicherungsrecht
MDK-RL – Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung
1., Allgemeines
Ziff. 1.1. MDK-RL, Verbindlichkeit der Richtlinien
Ziff. 1.2. MDK-RL, Funktion des MDK
Ziff. 1.3. MDK-RL, Beratungs- und Begutachtungsanlässe
Ziff. 1.4. MDK-RL, Mitwirkung des Versicherten
Ziff. 2. MDK-RL, Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen
Ziff. 2.1. MDK-RL, Allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten
Ziff. 2.2. MDK-RL, Fragen der Qualitätssicherung
Ziff. 2.2.1. MDK-RL, Kassen- und vertragsärztliche Versorgung
Ziff. 2.2.2. MDK-RL, Stationäre Versorgung
Ziff. 2.2.3. MDK-RL, Arzneimittelversorgung
Ziff. 2.2.4. MDK-RL, Versorgung mit Heilmitteln und Hilfsmitteln
Ziff. 2.3. MDK-RL, Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern
Ziff. 2.3.1. MDK-RL, Kassen- und vertragszahnärztliche Versorgung
Ziff. 2.3.2. MDK-RL, Stationäre Versorgung
Ziff. 2.3.3. MDK-RL, Arzneimittelversorgung
Ziff. 2.3.4. MDK-RL, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und sonstigen Leistungen
Ziff. 2.4. MDK-RL, Beratung der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten (Zahnärzten) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.1. MDK-RL, Bundesausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.2. MDK-RL, Bewertungsausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.3. MDK-RL, Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung
Ziff. 3. MDK-RL, Beratung und Begutachtung in Einzelfällen
Ziff. 3.1. MDK-RL, Allgemeine Verpflichtung zur Beratung und Begutachtung
Ziff. 3.1.1. MDK-RL, Leistungen im Einzelnen
Ziff. 3.1.1.1. MDK-RL, Arzneimittel (§ 31 SGB V, §§ 195 Absatz 2 und 200f RVO, §§ 22 Absatz 2 und 31b KVLG)
Ziff. 3.1.1.2. MDK-RL, Heilmittel (§ 32 SGB V, §§ 195 Absatz 2 und 200f RVO, §§ 22 Absatz 2 und 31b KVLG)
Ziff. 3.1.1.3. MDK-RL, Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
Ziff. 3.1.1.4. MDK-RL, Haushaltshilfe (§ 38 SGB V)
Ziff. 3.1.1.5. MDK-RL, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)
Ziff. 3.1.1.6. MDK-RL, Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V)
Ziff. 3.1.1.7. MDK-RL, Rehabilitationssport (§ 43 Nummer 1 SGB V)
Ziff. 3.1.1.8. MDK-RL, Sonstige ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§ 43 Nummer 2 SGB V)
Ziff. 3.1.1.9. MDK-RL, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45 SGB V)
Ziff. 3.1.1.10. MDK-RL, Fahrkosten (§ 60 SGB V)
Ziff. 3.1.2. MDK-RL, Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation (§ 275 Absatz 1 Nummer 2 SGB V)
Ziff. 3.1.3. MDK-RL, Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Absatz 1 Nummer 3 SGB V)
Ziff. 3.1.3.1. MDK-RL, Sicherung des Behandlungserfolges (§ 275 Absatz 1 Nummer 3a SGB V)
Ziff. 3.1.3.2. MDK-RL, Beseitigung von begründeten Zweifeln (§ 275 Absatz 1 Nummer 3b SGB V)
Ziff. 3.1.3.3. MDK-RL, Stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (§ 74 SGB V)
Ziff. 3.2. MDK-RL, Beratung und Begutachtung in gesetzlich bestimmten Fällen
Ziff. 3.2.1. MDK-RL, Medizinische Vorsorgeleistungen, Vorsorgekuren für Mütter (§§ 23 und 24 SGB V)
Ziff. 3.2.2. MDK-RL, Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und Müttergenesungskuren (§§ 40 und 41 SGB V)
Ziff. 3.2.3. MDK-RL, Schwerpflegebedürftigkeit (§ 53 ff SGB V)
Ziff. 3.2.4. MDK-RL, Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Sozialgesetzbuches (§ 18 SGB V)
Ziff. 3.2.5. MDK-RL, Häusliche Krankenpflege (§ 37 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 3.3. MDK-RL, Begutachtung in geeigneten Fällen
Ziff. 3.3.1. MDK-RL, Kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V)
Ziff. 3.3.2. MDK-RL, Hilfsmittel (§ 33 SGB V)
Ziff. 3.3.2.1. MDK-RL, Brillen und andere Sehhilfen
Ziff. 3.3.2.2. MDK-RL, Hörhilfen
Ziff. 3.3.2.3. MDK-RL, Orthopädische und andere Hilfsmittel, Körperersatzstücke
Ziff. 3.3.3. MDK-RL, Dialysebehandlung
3.4., Sonstige Begutachtungsanlässe
Ziff. 3.4.1. MDK-RL, Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen der Erwerbsunfähigkeit (§ 51 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 3.4.2. MDK-RL, Zusammenhangsfragen
Ziff. 3.4.3. MDK-RL, Sonstige personenbezogene Beratungen und Begutachtungen
4., Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung im MDK
Ziff. 4.1. MDK-RL, Vorauswahl durch die Krankenkasse
Ziff. 4.2. MDK-RL, Sozialmedizinische Vorberatung
Ziff. 4.3. MDK-RL, Folgerungen für den Beratungs- und Begutachtungsauftrag
5., Beratung oder Begutachtung durch den MDK
Ziff. 5.1. MDK-RL, Gutachter des MDK
Ziff. 5.1.1. MDK-RL, Beauftragung externer Gutachter
Ziff. 5.1.2. MDK-RL, Konsiliarbegutachtung
Ziff. 5.1.3. MDK-RL, Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten)
Ziff. 5.1.4. MDK-RL, Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK
Ziff. 5.2. MDK-RL, Allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung
Ziff. 5.3. MDK-RL, Gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung
Ziff. 5.4. MDK-RL, Grundsatzberatung
Ziff. 5.5. MDK-RL, Beratung auf Wunsch des Versicherten
6., Mitteilungspflichten (§ 277 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 6.1. MDK-RL, Mitteilung des MDK an Ärzte und sonstige Leistungserbringer
Ziff. 6.2. MDK-RL, Mitteilung des MDK an die Krankenkasse
Ziff. 6.3. MDK-RL, Mitteilung des MDK an den Versicherten
Ziff. 7. MDK-RL, Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Absatz 2 SGB V in Verb. mit § 79 Absatz 1 und 2 SGB IV)
Ziff. 3.1.1.3. MDK-RL , Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) (1)
Bei häuslicher Krankenpflege kann sich die Beratung oder Begutachtung durch den MDK erstrecken auf
- die Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen für die häusliche Krankenpflege
o zur Vermeidung oder Abkürzung von Krankenhausbehandlung, o zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung, - den Inhalt und Umfang der häuslichen Krankenpflegeleistungen, - die Notwendigkeit weiterer häuslicher Krankenpflege, - Fragen der Abgrenzung zu Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit. (2) In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Abkürzung von Krankenhausbehandlung für einen längeren Zeitraum als 4 Wochen bewilligen, wenn der MDK die Notwendigkeit festgestellt hat (vgl. Ziff. 3.2.5. ).
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