Datenaustauschverfahren Arbeitgeber und Krankenkasse
Für die Datenübermittlung zur Berechnung von Entgeltersatzleistungen ist der maschinelle „Datenaustausch Entgeltersatzleistungen“ (DTA EEL) für Arbeitgeber und Sozialversicherungsträger verpflichtend vorgeschrieben.
Der Arbeitgeber übermittelt im Rahmen des maschinellen Meldeverfahrens die gesicherten und verschlüsselten Daten regelmäßig aus seinem systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogramm. Arbeitgeber, die kein systemgeprüftes Entgeltabrechnungsprogramm nutzen, können zum Beispiel das SV-Meldeportal nutzen. Arbeitgeber, die ein systemgeprüftes Entgeltabrechnungsprogramm einsetzen, können das SV-Meldeportal ebenfalls nutzen, wenn im Einzelfall keine maschinelle Datenübermittlung mit dem Entgeltabrechnungsprogramm möglich ist.
Meldungen in Papierform sind nur noch in wenigen Ausnahmefällen zulässig, zum Beispiel für Pflegeunterstützungsgeld oder Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut. In diesen Fällen wäre ein elektronisches Meldeverfahren nicht wirtschaftlich durchzuführen.
Übermittlungsverpflichtung der Arbeitgeber
Sind Beschäftigte für längere Zeit arbeitsunfähig, erhalten sie nach der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber von ihrer Krankenkasse Krankengeld. Dies gilt ebenso, wenn Kinderkrankengeld oder Mutterschaftsgeld zu zahlen ist. Die Krankenkasse benötigt hierzu zeitnah die zur Berechnung der Entgeltersatzleistung notwendigen Daten, insbesondere Informationen über die Höhe des Arbeitsentgelts.
Sobald für einen Arbeitgeber ersichtlich ist, dass für weiterhin arbeitsunfähig erkrankte Beschäftigte der Entgeltfortzahlungsanspruch endet oder Krankengeld aufgrund der Erkrankung eines Kindes von der Krankenkasse zu zahlen ist, löst der Arbeitgeber einen Datensatz an die Krankenkasse aus. Er beinhaltet die für die Berechnung des Krankengelds notwendigen Daten.
Zahlt der Arbeitgeber während der Zeit, in der der oder die Beschäftigte Krankengeld erhält, einen Zuschuss zum Krankengeld oder gewährt er geldwerte Vorteile weiter, so hat er diese Information und notwendige Daten hierzu ebenfalls der Krankenkasse zu übermitteln.
Eine Datenübermittlung des Arbeitgebers erfolgt auch, wenn bei Arbeitnehmerinnen die Schutzfrist vor der Entbindung beginnt. Mit diesem Datensatz werden der Krankenkasse die notwendigen Daten zur Berechnung des Mutterschaftsgelds übermittelt.
Abgrenzung von Krankengeld für Begleitperson im Krankenhaus zu Kinderkrankengeld
Arbeitgeber übermitteln Bescheinigungen für Entgeltersatzleistungen im elektronischen Meldeverfahren. Dabei ist es wichtig, den richtigen Abgabegrund anzugeben.
Begleitperson bei stationärer Behandlung: Meldegrund 04
Bei einer stationären Behandlung kann es notwendig sein, dass Menschen aus medizinischen Gründen eine Begleitung benötigen.
Wird ein Mensch mit schwerer geistiger Behinderung oder ohne sprachliche Verständigungsmöglichkeiten im Krankenhaus behandelt, ist oft die Anwesenheit einer vertrauten Bezugsperson notwendig. Diese Begleitperson hat dann Anspruch auf Krankengeld, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- Die Begleitung ist aus medizinischen Gründen notwendig.
- Die Begleitperson wird mitaufgenommen oder betreut ihre angehörige Person ganztägig.
- Ihr entsteht dadurch ein Verdienstausfall.
- Die Begleitperson ist ein nahes Familienmitglied oder aus dem engsten Umfeld.
- Beide Personen sind gesetzlich krankenversichert.
- Die zu begleitende Person hat eine Behinderung und erhält Eingliederungshilfe.
In dieser Fallkonstellation meldet der Arbeitgeber den Meldegrund 04 „Entgeltbescheinigung KV bei Krankengeld bei Mitaufnahme im Krankenhaus“.
Freistellung bei erkranktem Kind: Meldegrund 02
Erfolgt eine Freistellung von der Arbeit, weil Beschäftigte ihr krankes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen müssen (Kinderkrankengeld bei häuslicher Betreuung) oder sie aus medizinischen Gründen bei einer stationären Behandlung ihres Kindes mitaufgenommen werden müssen (Kinderkrankengeld bei stationärer Betreuung), melden Arbeitgeber den Abgabegrund „02“.
Dafür gelten folgende Voraussetzungen:
- Das Kind muss gesetzlich versichert und
- unter zwölf Jahre alt sein
- oder eine Behinderung haben
- und auf Hilfe angewiesen sein.
- Bei Kindern bis acht Jahren geht die AOK davon aus, dass eine Begleitung ins Krankenhaus immer erforderlich ist. Dann genügt die Bescheinigung über die Dauer des stationären Aufenthalts.
- Über die Dauer und medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme stellt das Krankenhaus eine Bescheinigung aus.
Kinderkrankengeld wird bei der Krankenkasse des Elternteils beantragt. Eine zeitliche Höchstgrenze gibt es nicht. Die Tage werden nicht auf den Anspruch bei häuslicher Betreuung angerechnet. In dieser Zeit bleibt die Krankenversicherung bestehen.
In der Praxis werden die Meldegründe 04 und 02 sehr häufig verwechselt, sodass in der Meldung der falsche Abgabegrund erscheint. Daher ist die Unterscheidung sehr wichtig.
Übermittlungsverpflichtung der Krankenkasse
Werden Beschäftigte arbeitsunfähig krank, zahlt der Arbeitgeber das Entgelt für sechs Wochen fort (mit Ausnahmen). Vorerkrankungen in den letzten sechs Monaten vor der Arbeitsunfähigkeit werden auf den Anspruch angerechnet, wenn die Krankheiten auf derselben Ursache beruhen. Zur Prüfung, ob die Krankheiten in einem ursächlichen Zusammenhang stehen, wendet sich der Arbeitgeber an die Krankenkasse des Arbeitnehmers oder der Arbeitnehmerin. Die Anfrage erfolgt über den Datenaustausch Entgeltersatzleistungen. Die notwendige Rückmeldung der Krankenkasse erfolgt ebenfalls maschinell.
Die Anfrage des Arbeitgebers darf allerdings nur dann erfolgen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- Für die aktuelle Arbeitsunfähigkeit liegt ein Nachweis vor.
- In den letzten sechs Monaten vor Beginn der aktuellen Arbeitsunfähigkeit liegt mindestens eine bescheinigte Vorerkrankung.
- Die Summe der Zeiten der anzufragenden Arbeitsunfähigkeiten beträgt mindestens 30 Tage.
Zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Krankengeld oder gewährt er geldwerte Vorteile, zum Beispiel einen Firmenwagen, übermittelt die Krankenkasse dem Arbeitgeber alle notwendigen Angaben zur Berechnung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts.
Annahmestellen
Die Datenannahmestellen der gesetzlichen Krankenkassen fungieren bei dem Datenaustausch Entgeltersatzleistungen als Annahme- und Weiterleitungsstellen. Der Arbeitgeber übermittelt die Daten an die Datenannahmestelle der Krankenkasse, bei der der Arbeitnehmer oder die Arbeitnehmerin gesetzlich krankenversichert ist. Sofern keine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse besteht, zum Beispiel bei privat versicherten Beschäftigten, wird die Meldung nach Wahl des Arbeitgebers an eine Datenannahmestelle einer gesetzlichen Krankenkasse übermittelt.
Die Datenannahmestelle der Krankenkasse bestätigt dem Arbeitgeber die Datenlieferung und prüft die Daten auf Plausibilität. Der Arbeitgeber erhält eine Verarbeitungsbestätigung mit dem Ergebnis der Plausibilitätsprüfung. Eine positive Verarbeitungsmeldung ist verzichtbar, nicht aber die Rückmeldung einer negativen Verarbeitungsbestätigung.
Damit die Rückmeldungen der Krankenkasse, die ebenfalls über die Datenannahmestelle laufen und regelmäßig vom Arbeitgeber abzurufen sind, stets richtig adressiert sind, werden Veränderungen der Adressierung des Arbeitgebers der Datenannahmestelle über einen speziellen Abgabegrund gemeldet. So kann der Arbeitgeber während der Krankengeldzahlung an einen Beschäftigten oder an eine Beschäftigte relevante Angaben ändern, wie beispielsweise die Beauftragung eines Steuerbüros oder eines Lohnbüros.
