§ 15 SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Ermittlung der Gesamtpunkte

Zunächst werden in den Modulen 1 bis 6 für jedes Kriterium der Bereiche des § 14 Absatz 2 SGB XI die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten erhoben. Mit Ausnahme von Modul 5 ist für die Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten eine Skalierung von 4 Schweregraden vorgesehen. Je nach Ausprägung des Kriteriums wird eine entsprechende Punktzahl vergeben.

In den Modulen 1, 4 und 6 wird der Grad der Selbständigkeit des Antragstellers anhand einer 4-stufigen Skala von selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig bis unselbständig zugeordnet.

Selbständig: Selbständig ist eine antragstellende Person, wenn sie die Aktivität in der Regel selbständig durchführen kann. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die antragstellende Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen.

Überwiegend selbständig: Überwiegende Selbständigkeit liegt vor, wenn die antragstellende Person den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen kann. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson.

Überwiegend unselbständig: Überwiegende Unselbständigkeit der antragstellenden Person liegt vor, wenn die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchgeführt werden kann. Es sind aber Ressourcen vorhanden, sodass eine Beteiligung möglich ist. Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus.

Unselbständig: Unselbständigkeit liegt vor, wenn die antragstellende Person die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern kann, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der antragstellenden Person durchführen. Eine minimale Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B. wenn sich die antragstellende Person im sehr geringen Umfang mit Teilhandlungen beteiligt).

Im Modul 2 wird die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung bzgl. kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten einer 4-stufigen Skala zugeordnet:

• - Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt,
• - Fähigkeit größtenteils vorhanden,
• - Fähigkeit in geringem Maße vorhanden,
• - Fähigkeit nicht vorhanden.

Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt: Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden.

Fähigkeit größtenteils vorhanden: Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Die antragstellende Person hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.

Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Die antragstellende Person hat häufig und/oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden.

Fähigkeit nicht vorhanden: Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden.

Im Modul 3 wird die Häufigkeit des Auftretens bzgl. der Verhaltensweisen einer 4-stufigen Skala zugeordnet:

• - nie oder sehr selten,
• - selten, d. h. 1- bis 3-mal innerhalb von 2 Wochen,
• - häufig, d. h. 2-mal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich,
• - täglich.

Im Modul 5 werden verschiedene Kategorien bewertet, also das Vorkommen, die Häufigkeit des Auftretens und die Selbständigkeit der antragstellenden Person bei der Durchführung.

Die Einzelpunkte der jeweiligen Kategorien eines Moduls sind in Anlage 1 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die so ermittelten Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert. Dieser Gesamtwert wird je nach Schwere der Beeinträchtigungen einem gewichteten Punktwert zugeordnet, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit des jeweiligen Moduls widerspiegelt. Der gewichtete Punktwert ist in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die Module werden wie folgt gewichtet:

• - Mobilität: 10 v. H.
• - Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 v. H.
• - Selbstversorgung: 40 v. H.
• - Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 v. H.
• - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 v. H.

Aus der Zusammenführung aller gewichteten modulspezifischen Punkte ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden Werte in die Berechnung eingeht.

Auf der Basis des ermittelten Gesamtpunkts ist die antragstellende Person in einen der Pflegegrade einzuordnen. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

• - Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte,
• - Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte,
• - Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte,
• - Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte,
• - Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte.

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen aufgrund der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet.