§ 13 SGB V Ziff. 3. RS 2003/03, Beratung

(1) Vor der Wahlentscheidung sind die Versicherten von ihrer Krankenkasse zu beraten. Damit sollen sie vor voreiligen Entscheidungen bewahrt werden. Dies bedeutet, dass ihnen insbesondere die Folgen zu verdeutlichen sind, die sich etwa hinsichtlich der finanziellen Auswirkungen für die Versicherten und der zeitlichen Bindung an die gewünschte Form der Leistungsinanspruchnahme sowie möglicherweise der weiteren insbesondere satzungsmäßigen Verfahrensmodalitäten ergeben.

(2) Diese im Gesetz ausdrücklich genannte Beratungspflicht nimmt die Krankenkasse in eine besondere Verantwortung. Eine fehlerhafte oder unzureichende Beratung kann sozialrechtliche Herstellungsansprüche auslösen. Um diesbezügliche spätere Konflikte auszuschließen, bietet es sich an, die durchgeführten Beratungen zu dokumentieren (z. B. anhand eines formellen Beratungsbogens bzw. bei einer schriftlichen Information der Versicherten durch eine Durchschrift der nachweisbaren Zustellung).

(3) Für die Wahlentscheidung der Versicherten bedeutend und damit Gegenstand der Beratung könnten — ausgehend von der individuellen Satzungsbestimmung — insbesondere folgende Aspekte sein:

• - Gültigkeit der Kostenerstattung für die Inanspruchnahme sämtlicher Leistungen; es sei denn, eine Beschränkung auf den Bereich der ambulanten Behandlung wurde gewählt,
• - Inanspruchnahmemöglichkeit nur von Vertragspartnern der Krankenkasse; nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse Inanspruchnahme auch von Leistungserbringern, mit denen keine Vertragsbeziehungen bestehen, die aber zu den als mögliche Vertragsleistungserbringer genannten Berufsgruppen/Institutionen (damit Ausschluss der Inanspruchnahme z. B. von Heilpraktikern) gehören, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist,
• - keine Leistungsinanspruchnahmemöglichkeit von Leistungserbringern, die kollektiv auf eine Zulassung verzichtet haben (§ 95b Absatz 3 Satz 1 SGB V),
• - Bindung an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens ein Jahr,
• - Begrenzung der Kostenerstattung ausschließlich auf zugelassene Vertragsleistungen,
• - Begrenzung des Umfangs der Kostenerstattung bis zur Sachleistungshöhe (damit insbesondere erhebliche Eigenanteile der Versicherten durch Privatliquidation der Leistungserbringer im ambulanten Bereich — z. B. Ansatz des bis zu 2,3fachen der GOÄ — und im stationären Bereich — abhängig von den gewählten Leistungen der besonderen Unterbringung bzw. Chefarztbehandlung — möglich),
• - Höhe der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie Hinweise auf gesetzliche Zuzahlungen,
• - Verfahrensregelungen (hier sind insbesondere die individuellen satzungsgemäßen Bestimmungen etwa zur vorgesehenen formellen Wahl der Kostenerstattung bzw. zur Beendigung dieses Verfahrens wie auch die konkreten Höhen der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bedeutsam).