§ 55 SGB V, Leistungsanspruch

§ 55 eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190) in Verb. mit G vom 30. 7. 2004 (BGBl. I S. 2014) und G vom 15. 12. 2004 (BGBl. I S. 3445).

(1) 1 Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Absatz 1 anerkannt ist. 2 Die Festzuschüsse umfassen 60 % der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. 3 Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 %. 4 Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten 5 Jahre vor Beginn der Behandlung

• 1. die Untersuchungen nach § 22 Absatz 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
• 2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

5 Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 %, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten 10 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. 6 Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im Kalenderjahr 2020. 7 In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 % erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten 10 Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. 8 Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. 9 Bei allen vor dem 20. 7. 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht beendet worden ist. 10 Das Nähere zur Erstattung regeln die Bundesmantelvertragspartner.

Satz 2 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646) und G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754). Satz 3 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 5 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 6 eingefügt durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754), bisherige Sätze 6 bis 8 wurden Sätze 7 bis 9. Satz 7 eingefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646), geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754). Satz 9 neugefasst und Satz 10 angefügt durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

(2) 1 Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 % der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 % der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. 2 Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

• 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV ¹ nicht überschreiten,
• 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II, Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III erhält oder

Nummer 2 geändert durch G vom 27. 12. 2003 (BGBl. I S. 3022) und G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024).

• 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Sozialen Entschädigung getragen werden.

Nummer 3 geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024).

3 Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. 4 Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Entschädigungszahlungen nach dem SGB XIV oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des SGB XIV erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem BEG für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Entschädigungszahlungen nach dem SGB XIV. 5 Der in Satz 2 Nummer 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. ² und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV ³ .

Satz 1 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646) und G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754). Satz 4 geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024).

(3) 1 Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. 2 Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das 3fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. 3 Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Sätze 2 und 3 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Absatz 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Absatz 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

¹  40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße im Jahr 2024: 1 414 EUR.

²  15 v. H. der monatlichen Bezugsgröße im Jahr 2024: 530,25 EUR.

³  10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße im Jahr 2024: 353,50 EUR.

Zu § 55 siehe RS 2004/04, RS 2013/10, RS 2019/09 § 55 SGB V.