§ 3 MDSt-RL, Ausnahmen von der Prüfung in Stichproben

(1) Ausgenommen von der Prüfung in Stichproben nach § 1 sind

• a) vertragsärztliche Verordnungen von Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation, sofern die Verordnung entsprechend der Regelungen des § 15 Absatz 1 und 2 Reha-RL erfolgt ist,
• b) Anträge auf Anschlussrehabilitation für eine der in § 16 Absatz 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation.

(2) Von der Prüfung in Stichproben nach § 1 kann in folgenden Fällen abgesehen werden:

• 1. Anschlussrehabilitationen
• Sofern im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung eine ambulante oder stationäre Anschlussrehabilitation (§ 40 Absatz 1 oder 2 SGB V) für andere als die in § 16 Absatz 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationen erforderlich ist, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn
  • a) die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation vorliegen und die Verlegung vom Krankenhaus in die Rehabilitationseinrichtung im Rahmen eines AR-Verfahrens erfolgt oder
  • b) die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation zwar vorliegen, die Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung jedoch z. B. aus medizinischen, persönlichen oder Kapazitätsgründen spätestens innerhalb von 6 Wochen erfolgt.
• 2. Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche
• 1 Sofern für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen beantragt werden, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn aus der medizinischen Begründung eindeutig die Notwendigkeit der Versorgung hervorgeht. 2 Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Absatz 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Absatz 1.
• 3. Disease-Management-Programm (DMP)
• 1 Bei Leistungsanträgen von Versicherten, die an einem Disease-Management-Programm (DMP) der Krankenkassen teilnehmen, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn die antragsrelevante Diagnose im Zusammenhang mit dem DMP steht. 2 Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Absatz 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Absatz 1.
• 4. Integrierte Versorgung
• 1 Bei Rehabilitationsanträgen von Versicherten kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, sofern die Integrationsverträge die Rehabilitation mit einschließen. 2 Für die vertragsärztliche Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation sowie für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Absatz 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation gilt § 3 Absatz 1.

(3) Die Regelungen des § 4 bleiben unberührt.