Ziff. 2.7.3. RS 2004/04, Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen

Die ab 1. 1. 2005 geltenden Festzuschuss-Richtlinien gelten nicht für die Ausnahmeindikationen nach § 28 Absatz 2 Satz 9 SGB V. Ungeachtet der Festzuschuss-Richtlinien bleibt das bisherige Antrags-, Begutachtungs-, Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren für implantologische Ausnahmefälle nach § 28 Absatz 2 Satz 9 SGB V unverändert. Danach werden im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung unter Beachtung der in den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung (Allgemeine-Behandlungs-Richtlinie) nach § 92 Absatz 1 SGB V aufgeführten Ausnahmeindikationen in besonders schweren Fällen (z. B. größere Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen oder in Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten haben) sowohl die Kosten für die Implantate als auch für den darauf aufbauenden Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Wege der Kostenerstattung als Sachleistung übernommen. Dies gilt ausschließlich in den in Abschnitt VII Absatz 2 Satz 4 Buchstabe a der Allgemeine-Behandlungs-Richtlinien in der ab 1. 1. 2004 geltenden Fassung aufgeführten Fällen — insbesondere bei Tumorpatienten — auch dann, wenn die Voraussetzungen entsprechend den dortigen Ausnahmeindikationen vorliegen, aber ein Implantat als Träger des Zahnersatzes ausscheidet, weil dieses wegen des Verlustes größerer Knochensubstanzen nicht gesetzt werden kann. Bis zur Vereinbarung von BEMA-Ziffern erfolgt die Abrechnung dieser Leistungen auf der Grundlage der GOZ.