Ziff. 3.1.2. RS 2007/04, Vorhaltepflicht stationärer Pflegeeinrichtungen

(1) Stationäre Pflegeeinrichtungen haben die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen und dafür das typische Inventar bereit zu stellen. Die Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung hängt entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und den vertraglichen Regelungen (z. B. §§ 72, 80a SGB XI) ab. Bei der Beurteilung des Versorgungsumfangs der Pflegeheime wird von Einrichtungen ausgegangen, die einen Kreis von Heimbewohnern mit unterschiedlichen pflegebegründenden Krankheiten oder Behinderungen sowie entsprechend differenzierten Pflegestufen versorgen. Einzelne Pflegeheime spezialisieren sich auf die Versorgung eines jeweils eng definierten Kreises von Pflegebedürftigen (z. B. Apalliker/Wachkoma-Patienten, Suchtkranke, Beatmungspatienten, Multiple-Sklerose- Erkrankte) und vereinbaren dies in den Versorgungsverträgen nach § 72 SGB XI.

(2) Aus diesem Grunde kann die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Heimbewohnern nicht allgemeinverbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung individuell zu prüfen. Hierbei sind die Versorgungsverträge bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen heranzuziehen.

(3) Soweit der Versorgungsvertrag bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen nach § 80a SGB XI, welche die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne Weiteres ergibt. Die durch die ständige Rechtsprechung getroffene Abgrenzung, ob das Hilfsmittel überwiegend dem Behinderungsausgleich dient und ggf. die Leistungsverpflichtung der GKV besteht, oder aber die Grundpflege den Schwerpunkt bildet und die Vorhaltepflicht des Heimträgers begründet, ist auch nach geänderter Gesetzeslage sach- und systemgerecht. Was im Einzelnen zur üblichen Sachausstattung gehört und wie die Abgrenzung zu den von den Krankenkassen zu leistenden Hilfsmitteln in diesen Bereichen vorzunehmen ist, kann nur jeweils für konkrete Gegenstände entschieden werden, unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung ¹ .

(4) Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstandes ganz oder überwiegend darin, die Durchführung der Grundpflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch dem Behinderungsausgleich dient, nicht die Leistungspflicht der Krankenkassen. Insbesondere solche Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam beansprucht werden, fallen regelmäßig in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen, überwiegen. Als Beispiel für diese Kategorie von Gegenständen wird der einfache Schieberollstuhl genannt, wenn er primär Transportfunktionen für die Allgemeinheit zur Verrichtung pflegerischer Maßnahmen erfüllt. Die Hilfsmittelversorgung zulasten der GKV setzt laut Rechtsprechung gerade nicht bei dem Ziel an, den Versicherten stets dorthin zu bringen, wo die verschiedenen Pflegeleistungen erbracht werden. Auch Hilfsmittel, die allgemein der Prophylaxe dienen oder andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, sind regelmäßig vom Pflegeheim vorzuhalten. Erst wenn durch ein individuell von einem einzelnen Versicherten genutztes Hilfsmittel eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft — ggf. auch nur passiv oder eingeschränkt — ermöglicht wird, kann nach geänderter Gesetzeslage die Leistungspflicht der GKV entstehen. Dies gilt auch, wenn eine verantwortungsbewusste Selbstbestimmung oder eine Rehabilitation des Versicherten nicht mehr möglich ist oder der Ist-Zustand der Behinderung nicht mehr verbessert werden kann.

(5) Art und Umfang der Ausstattung mit Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmitteln richten sich nach der Bewohnerstruktur und dem zu erwartenden Versorgungsbedarf. In diesem Sinne hat das BSG deutlich herausgestellt, dass der Heimträger dafür einzustehen hat, dass jedem Heimbewohner die für ihn erforderlichen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel vom Heim bereitgestellt werden müssen.

(6) Die Pflegekassen sind lediglich für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig, da § 40 SGB XI rechtssystematisch den Leistungen bei häuslicher Pflege zugeordnet ist. Die Begrenzung auf die häusliche Pflege ist sachgerecht, weil Pflegehilfsmittel im Pflegeheim in der Regel die Grundpflege betreffen und im Rahmen der Heimausstattung bereits vorhanden sind.

(7) Vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne der §§ 43a und 71 Absatz 4 SGB XI erfüllen sehr unterschiedliche Aufgaben, dienen unterschiedlichen Benutzerkreisen mit dementsprechenden Gestaltungskonzepten und haben daher auch in sächlicher Hinsicht eine sehr unterschiedliche Ausstattung. In der Regel steht im Vordergrund des Einrichtungszwecks die Teilhabe am Arbeitsleben, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen; die Pflege wird nur am Rande mit durchgeführt. Derartige Einrichtungen sind daher anhand ihres Pflegeprofils unter Anwendung der für stationäre Pflegeeinrichtungen/Pflegeheime geltenden Grundsätze zu beurteilen, ggf. auch stationsweise.

¹  Vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, insbesondere Urteil vom 22. 7. 2004 — B 3 KR 5/03 R —.