Ziff. 2.2.1.4. RS 2016/03, Vorliegen von Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

(1) Liegt bei dem Versicherten eine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vor, ist der Leistungsanspruch gemäß § 38 Absatz 1 Satz 3 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen, da aufgrund des Anspruchs auf hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der Leistungen nach dem SGB XI keine Versorgungslücke zu schließen ist.

(2) Ggf. kann auch bei Versicherten mit einem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 gemäß SGB XI ein Anspruch auf Leistungen der Haushaltshilfe nach § 38 Absatz 1 Satz 3 und 4 SGB V bestehen, wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Dabei sind jedoch die Ausführungen der Abschnitte 2.2.1.2, 2.2.1.3 und 2.2.3.2 zu beachten. Der Anspruch beschränkt sich in diesem Fall ausschließlich auf die hauswirtschaftliche Versorgung bzw. die Betreuung des im Haushalt lebenden Kindes.

(3) Wird für den Versicherten rückwirkend das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI für einen Zeitraum festgestellt, in dem Leistungen der Haushaltshilfe nach § 38 Absatz 1 Satz 3 bzw. 4 SGB V erbracht wurden, sind die Ausführungen des Abschnittes 2.2.5.5 zu beachten.