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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 45a SGB XI Ziff. 2.1. RS 2023/06
§ 45a SGB XI Ziff. 2.1. RS 2023/06, Allgemeines
(1) Pflegebedürftige Personen in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch). Anspruchsberechtigte sind versicherte Personen, die
- - ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
- - Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
- - ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
(2) Für die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag bedarf es keiner vorherigen Antragsstellung, sodass die Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs auch nachträglich geltend gemacht werden kann. Damit ist eine Inanspruchnahme von Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bereits möglich, ohne dass von der pflegebedürftigen Person zuvor bereits ein Antrag auf Nutzung des Umwandlungsanspruchs gestellt werden muss. Für die Geltendmachung des Kostenerstattungsanspruchs im Rahmen des Umwandlungsanspruchs ist es ausreichend, wenn der Antrag nachträglich eingereicht wird. Das Einreichen eines Nachweises über die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstandenen Aufwendungen ist als Antrag zu werten, sofern erkennbar ist, dass die pflegebedürftige Person den Umwandlungsanspruch in Anspruch nimmt. Voraussetzung für eine Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs bleibt aber, dass die Leistungsinanspruchnahme tatsächlich erfolgte, der ambulante Pflegesachleistungsbetrag für den betreffenden Monat noch nicht für Sachleistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes ausgeschöpft ist und die Maximalgrenze für die Umwandlung von 40 v. H. nicht überschritten wird.
(3) Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Absatz 1 SGB XI. Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Absatz 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Absatz 1 SGB XI genutzt werden.
Sofern sich die pflegebedürftige Person für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist sie an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.
(4) Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Absatz 4 SGB XI zur Verfügung stehen.
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 nimmt im März Pflegesachleistungen in Höhe von 950 EUR in Anspruch.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 859,20 EUR. Die pflegebedürftige Person hat für ambulante Pflegesachleistungen 950 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrages nach § 36 Absatz 3 SGB XI in Anspruch genommen. Der nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendete Betrag in Höhe von 482 EUR (1 432 EUR - 950 EUR) kann für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt im April Pflegesachleistungen in Höhe von 250 EUR in Anspruch.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 456,60 EUR. Der Pflegebedürftige hat für ambulante Pflegesachleistungen 250 EUR und damit weniger als 60 v. H. des Leistungsbetrages § 36 Absatz 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 304,40 EUR (40 v. H. von 761 EUR) zur Verfügung.
Beispiel 3:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt im Februar Pflegesachleistungen in Höhe von 470 EUR in Anspruch. Für die im Februar in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 150 EUR reicht sie im März einen Nachweis zur Erstattung der Aufwendungen ein. Im Januar und Februar hat sie den Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 456,60 EUR. Die pflegebedürftige Person hat Pflegesachleistungen in Höhe von 470 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Absatz 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 291 EUR (761 EUR - 470 EUR) aus der Pflegesachleistung zur Verfügung.
Da die pflegebedürftige Person in den Monaten Januar und Februar den Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen hat, steht ihr dieser ebenfalls zur Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 250 EUR (2 Monate x 125 EUR) zur Verfügung.
Die pflegebedürftige Person kann wählen, ob sie den Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI oder den nicht verwendeten Pflegesachleistungsbetrag für die Erstattung der Aufwendungen verwendet.
Beispiel 4:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 nimmt im Mai Pflegesachleistungen in Höhe von 1 150 EUR in Anspruch. Im Juli reicht sie einen Nachweis zur Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den Monat Mai in Höhe von 250 EUR ein. Der Leistungsanspruch nach § 45b Absatz 1 SGB XI ist für die Monate Januar bis Juni ausgeschöpft. Die pflegebedürftige Person wünscht die vorrangige Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Absatz 1 SGB XI.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 859,20 EUR. Die pflegebedürftige Person hat Pflegesachleistungen in Höhe von 1 150 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Absatz 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 282 EUR (1 432 EUR - 1 150 EUR) zur Verfügung.
Für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag steht im Juli der Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI in Höhe von 125 EUR zur Verfügung. Die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag betragen jedoch 250 EUR, sodass sie den zur Verfügung stehenden Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI um 125 EUR übersteigen.
Da die pflegebedürftige Person den Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI im Mai 2024 nicht ausgeschöpft hat, kann sie den nicht verwendeten Betrag zur Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 125 EUR verwenden.
(5) Neben der Verwendung des in § 36 Absatz 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für Angebote zur Unterstützung im Alltag kann die pflegebedürftige Person ambulante Pflegesachleistungen und ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) in Anspruch nehmen. Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.
Beispiel 5:
Kombinationsleistung bei einer pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 2. Sie nimmt im Monat Februar ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von 350 EUR in Anspruch. Für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet sie 150 EUR des Leistungshöchstbetrages nach § 36 Absatz 3 SGB XI.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 456,60 EUR. Da die pflegebedürftige Person insgesamt 65,70 v. H. (350 EUR + 150 EUR = 500 EUR von 761 EUR) des Leistungsbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI für Pflegesachleistungen und die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet hat, hat sie einen Anspruch auf anteiliges Pflegegeld in Höhe von 113,88 EUR (34,30 v. H. von 332 EUR).
(6) Unmittelbar nach der Abrechnung der Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen wird das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI ausgezahlt. Eine nachträgliche Kostenerstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den gleichen Abrechnungsmonat, ist mit dem bereits ausgezahlten anteiligen Pflegegeld zu verrechnen. Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld.
Beispiel 6:
Kombinationsleistung bei einer pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 4. Im Monat Mai nimmt sie Pflegesachleistungen in Höhe von 1 100 EUR in Anspruch. Im Juli reicht sie einen Nachweis für Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 250 EUR für den Monat Mai ein. Die pflegebedürftige Person entscheidet sich für die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages.
| Sachleistungsanteil (1 100 EUR von 1 778 EUR) | = 61,87 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 38,13 v. H. |
Ergebnis:
Nachdem die Pflegekasse die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes in Höhe von 1 100 EUR abgerechnet hat, überweist sie das anteilige Pflegegeld in Höhe von 291,69 EUR (38,13 v. H. von 765 EUR) an die pflegebedürftige Person.
Anteil der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag am Sachleistungsanspruch (250 EUR von 1 778 EUR) = 14,06 v. H.
Somit beträgt der Sachleistungsanteil für den Monat Mai insgesamt 75,93 v. H. (1 100 EUR + 250 EUR = 1 350 EUR von 1 778 EUR) des Leistungsbetrages nach § 36 Absatz 3 SGB XI. Damit reduziert sich jedoch der Geldleistungsanteil auf 24,07 v. H., sodass die pflegebedürftige Person lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 184,14 EUR (24,07 v. H. von 765 EUR) hat. Da das anteilige Pflegegeld bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 107,55 EUR (291,69 EUR - 184,14 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet der pflegebedürftigen Person die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 142,45 EUR (250 EUR - 107,55 EUR).
(7) Anspruchsberechtigte, die ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Absatz 1 SGB XI beziehen, können bis zu 40 v. H. des in § 36 Absatz 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden. Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (vgl. Erläuterungen zu § 38 SGB XI).
Beispiel 7:
Eine Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 3 beantragt im Februar die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages ab März. Im April reicht sie einen Nachweis über Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 350 EUR für den Monat März ein.
Ergebnis:
Die Pflegekasse hat für den Monat März an die pflegebedürftige Person ein Pflegegeld in Höhe von 573 EUR gezahlt. Da der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI als Pflegesachleistung gilt, ist die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden.
| Sachleistungsanteil (350 EUR von 1 432 EUR) | = 24,44 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 75,56 v. H. |
Damit reduziert sich das bereits ausgezahlte Pflegegeld, sodass die pflegebedürftige Person lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 432,96 EUR (75,56 v. H. von 573 EUR) hat. Da das Pflegegeld für den Monat März 2024 bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 140,04 EUR (573 EUR - 432,96 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet der pflegebedürftigen Person die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 209,96 EUR (350 EUR - 140,04 EUR).
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