§ 19 RSAV, Ausschluss auffälliger Risikogruppen

§ 19 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(1) 1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die nach § 18 Absatz 1 Satz 4 auszuschließenden Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 durch das Verfahren nach den Absätzen 2 bis 5. 2 Es gibt die dem Ausschlussverfahren zugrunde liegenden Werte zum Jahresausgleich bekannt.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die den Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 zugeordneten Versichertentage (Risikogruppenbesetzung) sowie die Zu- und Abschläge nach § 18 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 unter Außerachtlassung von § 18 Absatz 1 Satz 4.

Absatz 2 geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

(3) Es ermittelt die Risikogruppenbesetzung, die sich auf Grundlage der Daten ergibt, die den Festlegungen nach § 8 Absatz 4 Satz 1 für das Ausgleichsjahr des Jahresausgleichs zugrunde lagen.

(4) 1 Auf Grundlage der Risikogruppenbesetzung nach den Absätzen 2 und 3 ermittelt das Bundesamt für Soziale Sicherung die 10 % der Risikogruppen mit den höchsten Steigerungsraten der Risikogruppenbesetzung, soweit sie das 1 ¹/₂-fache der durchschnittlichen Steigerungsraten der Risikogruppenbesetzung überschreiten. 2 Unberücksichtigt bleiben diejenigen Risikogruppen nach Satz 1, bei denen die absolute Risikogruppenbesetzung im Ausgleichsjahr den Schwellenwert von 0,05 % der durchschnittlichen Versichertenzeiten aller Krankenkassen im Ausgleichsjahr nicht überschreitet.

(5) 1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung schließt von den Risikogruppen nach Absatz 4 diejenigen mit dem größten Zuweisungsvolumen, das sich aus der Risikogruppenbesetzung und den Zu- und Abschlägen nach Absatz 2 ergibt, aus, bis 5 % aller Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 des jeweiligen Jahresausgleichs ausgeschlossen wurden. 2 Erfüllen weniger als 5 % der Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Kriterien nach Absatz 4 Satz 1, sind alle nach Absatz 4 ermittelten Risikogruppen auszuschließen.

(6) 1 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen teilt bis zum 31. 8. des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres dem Bundesamt für Soziale Sicherung mit Begründung die Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 mit, bei denen ein möglicher überdurchschnittlicher Anstieg der Risikogruppenbesetzung medizinisch oder diagnostisch bedingt ist. 2 Das Bundesamt für Soziale Sicherung schließt diese Risikogruppen nicht gemäß § 18 Absatz 1 Satz 4 aus.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann unter Berücksichtigung des Gutachtens nach § 266 Absatz 10 Satz 3 SGB V oder einer durch das BMG in Auftrag gegebenen Überprüfung der Schwellenwerte nach Absatz 4 durch den wissenschaftlichen Beirat die Schwellenwerte abweichend festlegen.