§ 17c KHG, Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Statistik

§ 17c eingefügt durch G vom 23. 4. 2002 (BGBl. I S. 1412). Überschrift geändert durch G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789).

(1) 1 Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass

• 1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung),
• 2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt,
• 3. die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.

2 Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Absatz 1 SGB V) die Einhaltung der in Satz 1 genannten Verpflichtungen prüfen.

Satz 2 angefügt durch G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423).

(2) 1 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275c Absatz 1 Satz 1 SGB V möglich. 2 Dabei haben sie insbesondere Regelungen über

• 1. den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen,
• 2. eine ab dem 1. 1. 2021 erfolgende ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen Formate und Inhalte,
• 3. das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes,
• 4. den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes,
• 5. die Prüfungsdauer,
• 6. den Prüfungsort,
• 7. die Abwicklung von Rückforderungen und
• 8. das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung nach Absatz 2b Satz 1

zu treffen; die §§ 275 bis 283a SGB V bleiben im Übrigen unberührt. 3 Bei der Regelung nach Satz 2 Nummer 2 ist der Medizinische Dienst Bund zu beteiligen. 4 Die Vertragsparteien nach Satz 1 haben bis zum 31. 12. 2020 gemeinsame Umsetzungshinweise zu der Vereinbarung nach Satz 1 zu vereinbaren; die Umsetzungshinweise gelten als Bestandteil der Vereinbarung nach Satz 1. 5 Die Regelung nach Satz 2 Nummer 8 ist bis zum 30. 6. 2020 zu treffen und hat insbesondere vorzusehen, innerhalb welcher angemessenen Frist Tatsachen und Einwendungen schriftlich oder elektronisch geltend gemacht werden müssen, die im Rahmen der Erörterung zu berücksichtigen sind, unter welchen Voraussetzungen eine nicht fristgemäße Geltendmachung von Einwendungen oder Tatsachenvortrag zugelassen werden kann, wenn sie auf nicht zu vertretenden Gründen beruht, und in welcher Form das Ergebnis der Erörterung einschließlich der geltend gemachten Einwendungen und des geltend gemachten Tatsachenvortrags zu dokumentieren sind. 6 Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 oder Satz 5 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zustande, trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen. 7 Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. 8 Die Vertragsparteien nach Satz 1 geben das Datum des Inkrafttretens der Vereinbarung nach Satz 5 oder der Festsetzung nach Satz 6 in Verb. mit Satz 5 unverzüglich nach dem Abschluss der Vereinbarung oder nach der Festsetzung im Bundesanzeiger bekannt.

Absatz 2 neugefasst durch G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423). Satz 1 geändert, Satz 2 neugefasst und Sätze 3 bis 5 eingefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789), bisherige Sätze 3 und 4 wurden Sätze 6 und 7. Satz 6 geändert durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 8 angefügt durch G vom 28. 4. 2020 (BGBl. I S. 960).

(2a) 1 Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. 2 Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 SGB V erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst. 3 In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Absatz 2a eingefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789).

(2b) 1 Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verb. mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. 2 Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen. 3 Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. 4 Die Krankenhäuser sind befugt, personen- und einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu verarbeiten. 5 Für die Durchführung der Erörterung und für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln. 6 Die Krankenkassen dürfen die erhobenen Daten und Unterlagen nur für die in Satz 5 genannten Zwecke verarbeiten; eine Zusammenführung ist nur mit Daten des die Erörterung oder die gerichtliche Überprüfung betreffenden Einzelfalles zulässig. 7 Die von dem Medizinischen Dienst übermittelten Daten und Unterlagen sind nach Abschluss der Erörterung oder der gerichtlichen Überprüfung von der Krankenkasse zu löschen. 8 Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste.

Absatz 2b eingefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 1 geändert durch G vom 28. 4. 2020 (BGBl. I S. 960). Sätze 5 bis 8 angefügt durch G vom 20. 12. 2022 (BGBl. I S. 2793).

Absatz 3 gestrichen durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789), bisherige Absätze 4 und 4b wurden Absätze 3 und 4.

(3) 1 Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach § 275c Absatz 1 SGB V können die beteiligten Parteien gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. 2 Die Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche Streitigkeiten erfolgen. 3 Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson ist der Sozialrechtsweg gegeben. 4 Die Kosten der Schlichtungsperson tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen Teilen.

Absatz 3 neugefasst durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229). Satz 1 geändert und Satz 4 gestrichen durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789), bisheriger Satz 5 wurde Satz 4.

(4) 1 Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 5 ist der Sozialrechtsweg gegeben. 2 Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

Absatz 4 eingefügt durch G vom 15. 7. 2013 (BGBl. I S. 2423). Satz 1 geändert durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 3 gestrichen durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229).

Absatz 4a gestrichen durch G vom 10. 12. 2015 (BGBl. I S. 2229).

(5) 1 Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. 2 Sofern Personen, die bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung versichert oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähig sind, von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und den für die Personen zuständigen Kostenträgern Gebrauch machen, sind die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an die für die Person zuständigen Kostenträger zu übermitteln, wenn die Person hierzu ihre Einwilligung erteilt hat. 3 Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherung haben eine Vereinbarung zu treffen, die das Nähere zur Übermittlung der Daten entsprechend § 301 Absatz 2a SGB V regelt. 4 Die Übermittlung der Daten nach Satz 3 setzt die Einwilligung der Person hierzu voraus.

Absatz 5 neugefasst durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789).

(6) 1 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt jährlich bis zum 30. 6., erstmals bis zum 30. 6. 2020, jeweils für das vorangegangene Jahr eine Statistik insbesondere zu folgenden Sachverhalten:

• 1. Daten nach § 275c Absatz 4 Satz 2 und 3 SGB V,
• 2. Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 sowie die durchschnittliche Höhe der Rückzahlungsbeträge,
• 3. Prüfanlässe nach Art und Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen,
• 4. Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 275c Absatz 1 SGB V, die durchschnittliche Höhe der zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge,
• 5. Anzahl und Ergebnisse der Nachverfahren gemäß der Vereinbarung nach Absatz 2 und der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b,
• 6. Anzahl und Gründe der Anzeigen nach § 275c Absatz 2 Satz 7 SGB V,
• 7. Anzahl und Ergebnisse der Prüfungen nach § 275d SGB V.

2 Die Sachverhalte nach Satz 1 sind bundesweit und nach Medizinischen Diensten zu gliedern. 3 Für Zwecke der Statistik nach Satz 1 sind die Krankenkassen verpflichtet, bis zum 30. 4. des Folgejahres die erforderlichen Daten ohne Versichertenbezug an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln. 4 Für die erste Datenlieferung zum 30. 4. 2020 für das Jahr 2019 sind die in Satz 1 Nummer 1, 6 und 7 genannten Daten und die in Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche Höhe der Aufschläge sowie die in Satz 1 Nummer 5 genannte Anzahl und die Ergebnisse der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b nicht zu übermitteln; für die Datenlieferung zum 30. 4. 2021 für das Jahr 2020 sind die in Satz 1 Nummer 7 genannten Daten und die in Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche Höhe der Aufschläge nicht zu übermitteln. 5 Die näheren Einzelheiten, insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie den Konsequenzen, wenn Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31. 3. 2020 fest. 6 Bei der Festlegung nach Satz 5 sind die Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste einzubeziehen.

Absatz 6 angefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789).

(7) 1 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft legen dem BMG bis zum 30. 6. 2025 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. 2 Der Bericht hat insbesondere die Auswirkungen der Einzelfallprüfung nach § 275c SGB V, der Strukturprüfung nach § 275d SGB V, der Tätigkeit des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 19 sowie der erweiterten Möglichkeiten der Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen und stationsersetzender Eingriffe zu untersuchen. 3 Für die Erstellung des Berichts haben die Vertragsparteien nach Satz 1 die statistischen Ergebnisse nach Absatz 6 und nach § 275c Absatz 4 SGB V sowie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Bund einzubeziehen. 4 Die in Satz 1 genannten Vertragsparteien haben gemeinsam zur Erstellung des Berichts fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige zu beauftragen.

Absatz 7 angefügt durch G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Satz 1 geändert durch G vom 20. 12. 2022 (BGBl. I S. 2793).