§ 40 SGB V, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Überschrift neugefasst durch G vom 19. 6. 2001 (BGBl. I S. 1046).

(1) 1 Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Absatz 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein. 2 Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Absatz 1 SGB XI zu erbringen.

Absatz 1 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 2 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(2) 1 Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. 2 Für Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. 3 Die Krankenkasse kann für Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI diese stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. 4 Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 SGB IX von der Krankenkasse zu übernehmen sind. 5 Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. 6 § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. 7 Kommt der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag einer Vertragspartei. 8 Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall aus je 2 Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. 9 Die Vertreter und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt.

Satz 1 neugefasst und Sätze 2 und 3 eingefügt durch G vom 11. 12. 2018 (BGBl I S. 2394), bisherige Sätze 2 bis 4 wurden Sätze 4 bis 6. Sätze 2 und 3 geändert durch G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024).Satz 4 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), neugefasst durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), geändert durch G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3234) und G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220). Satz 5 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 6 angefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), geändert durch G vom 18. 7. 2017 (BGBl. I S. 2757) und G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Sätze 7 bis 9 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(3) 1 Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 SGB IX Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange von Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI. 2 Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich verordneten geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. 3 Bei der Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die Anwendung der geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das Ergebnis der Abschätzung beizufügen. 4 Von der vertragsärztlichen Verordnung anderer Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die Krankenkasse hinsichtlich der medizinischen Erforderlichkeit nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. 5 Die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist den Versicherten und mit deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen. 6 Die Krankenkasse teilt den Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis ihrer Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und begründet die Abweichungen von der Verordnung. 7 Mit Einwilligung der Versicherten in Textform übermittelt die Krankenkasse ihre Entscheidung schriftlich oder elektronisch den Angehörigen und Vertrauenspersonen der Versicherten sowie Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. 8 Vor der Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über die Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der Krankenkassenentscheidung durch die Krankenkasse an die in Satz 7 genannten Personen oder Einrichtungen einwilligen und teilen der Krankenkasse anschließend den Inhalt einer abgegebenen Einwilligung mit. 9 Die Aufgaben der Krankenkasse als Rehabilitationsträger nach dem SGB IX bleiben von den Sätzen 1 bis 4 unberührt. 10 Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 bis zum 31. 12. 2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen Nachweis von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen Fällen Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. 11 Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens 3 Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante Leistungen nach Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als stationäre Leistungen nach Absatz 2 in der Regel für 3 Wochen erbracht werden sollen. 12 Eine Verlängerung der Leistungen nach Satz 11 ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. 13 Satz 11 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. 14 Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 15 § 23 Absatz 7 gilt entsprechend. 16 Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 EUR für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. 17 Satz 16 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. 18 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das BMG dem Deutschen Bundestag für das Jahr 2021 bis zum 30. 6. 2022, für das Jahr 2022 bis zum 30. 9. 2023 und für das Jahr 2023 bis zum 30. 9. 2024 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen wiedergegeben werden.

Absatz 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626). Satz 1 geändert durch G vom 23. 10. 2012 (BGBl. I S. 2246), G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211) und G vom 23. 12. 2016 (BGBl. I S. 3234). Sätze 2 bis 10 eingefügt durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220). Sätze 11 und 12 gestrichen durch G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024), bisherige Sätze 13 bis 20 wurden Sätze 11 bis 18. Satz 11 neugefasst durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220). Satz 12 eingefügt durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220), geändert durch G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024). Satz 13 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), G vom 11. 12. 2018 (BGBl I S. 2394), G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220) und G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024). Satz 14 geändert durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220). Satz 16 angefügt durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl. I S. 874). Satz 17 angefügt durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl. I S. 874), geändert durch G vom 11. 12. 2018 (BGBl I S. 2394), G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220) und G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024). Satz 18 angefügt durch G vom 23. 10. 2020 (BGBl. I S. 2220), neugefasst durch G vom 20. 12. 2022 (BGBl. I S. 2793).

(3a) 1 Bei einer stationären Rehabilitation haben Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung aufgenommen werden. 2 Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als in der Einrichtung der Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegkasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI und mit Einwilligung der Pflegebedürftigen. 3 Gilt nach § 42a Absatz 4 Satz 1 SGB XI ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach Absatz 2 Satz 1 zugleich als Antrag eines Pflegebedürftigen auf Leistungen nach § 42a Absatz 1 Satz 1 SGB XI, so leitet die Krankenkasse den Antrag an die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, weiter und benennt gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, unverzüglich geeignete Einrichtungen, sofern die Versorgung des Pflegebedürftigen nach § 42a SGB XI in derselben Einrichtung gewünscht ist.

Absatz 3a eingefügt durch G vom 19. 6. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) (1. 1. 2024).

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme der §§ 14, 15a, 17 und 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können.

Absatz 4 geändert durch G vom 18. 12. 1989 (BGBl. I S. 2261), G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626) und G vom 8. 12. 2016 (BGBl. I S. 2838).

(5) 1 Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2 Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

Absatz 5 neugefasst durch G vom 1. 11. 1996 (BGBl. I S. 1631). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626), G vom 23. 10. 2001 (BGBl. I S. 2702) und G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

(6) 1 Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. 2 Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Absatz 1 Satz 2 SGB VI sowie die nach § 39 Absatz 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. 3 Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

Absatz 6 angefügt durch G vom 1. 11. 1996 (BGBl. I S. 1631). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl. I S. 2626) und G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

(7) 1 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne dass es sich um Anschlussrehabilitation handelt. 2 Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. ¹

Absatz 7 angefügt durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl. I S. 1520). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

¹  Vgl. Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung bei ambulanten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen.

Zu § 40 siehe RS 1988/01 § 40 SGB V, RS 1996/03 Ziff. 10, RS 1999/01 Ziff. 17, RS 2003/03 § 40 SGB V, RS 2007/02 § 40 SGB V, RS 2019/05, RS 2019/09 § 40 SGB V.