§ 62 SGB V, Belastungsgrenze

§ 62 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

(1) 1 Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. 2 Die Belastungsgrenze beträgt 2 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. 3 Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2. v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. 4. 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. 1. 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. 4 Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. 5 Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. 6 Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. 7 Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Absatz 1 hinzuweisen. 8 Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 ¹ .

Sätze 3 bis 5 eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), bisheriger Satz 3 wurde Satz 6. Satz 3 neugefasst und Satz 4 geändert durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617). Satz 5 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 6 geändert durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617) und G vom 14. 12. 2019 (BGBl. I S. 2789). Sätze 7 und 8 gestrichen durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617), bisherige Sätze 9 und 10 wurden Sätze 7 und 8.Satz 7 eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), geändert durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617).

(2) 1 Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 KVLG 1989 jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. 2 Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. ² und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 v. H. der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV ³ zu vermindern. 3 Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Absatz 6 Satz 1 und 2 EStG ergebenden Betrag ⁴ zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. 4 Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Entschädigungszahlungen, die Geschädigte nach dem SGB XIV oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des SGB XIV erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem BEG für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Entschädigungszahlungen nach dem SGB XIV. 5 Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

• 1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder die Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,

Nummer 1 neugefasst durch G vom 21. 3. 2005 (BGBl. I S. 818), geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024).

• 2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Sozialen Entschädigung getragen werden

Nummer 2 geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024).

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII ⁵ maßgeblich. 6 Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 SGB II ⁵ maßgeblich. 7 Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a SGB XI erbracht werden.

Sätze 1 und 3 geändert durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617). Satz 4 geändert durch G vom 12. 12. 2019 (BGBl. I S. 2652) (1. 1. 2024). Satz 5 geändert durch G vom 27. 12. 2003 (BGBl. I S. 3022) und G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617). Satz 6 angefügt durch G vom 30. 7. 2004 (BGBl. I S. 2014), geändert durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617). Satz 7 angefügt durch G vom 3. 4. 2013 (BGBl. I S. 617).

(3) 1 Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. 2 Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

Absatz 4 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

Absatz 5 gestrichen durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

¹  Vgl. Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie").

²  15 v. H. der jährlichen Bezugsgröße im Jahr 2024: 6 363 EUR.

³  10 v. H. der jährlichen Bezugsgröße im Jahr 2024: 4 242 EUR.

⁴  Freibetrag nach § 32 Absatz 6 Satz 1 und 2 EStG im Jahr 2024: 9 312 EUR.

⁵  Monatlicher Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 bzw. nach § 20 Absatz 2 Satz 1 SGB II im Jahr 2024: 563 EUR.

Zu § 62 siehe Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Absatz 1, 2 und 3 SGB V [SGB V§62Gs]; RS 2003/03 § 62 SGB V, RS 2007/02 § 62 SGB V, RS 2013/10.