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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 5. BRi
Ziff. 5. BRi, Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre
Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern folgt grundsätzlich den Prinzipien der Erwachsenenbegutachtung, da die für die Erwachsenen relevanten Kriterien mit nur wenigen Anpassungen auch auf Kinder (bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) und Jugendliche (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) zutreffen.
Zur Vereinfachung wird nachfolgend nur von Kindern gesprochen, dies schließt Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit ein. Werden im Text Eltern erwähnt, schließt dies auch andere Pflegepersonen mit ein.
Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei Kindern in der Bewertung allein die Abweichung von der Selbständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt wird. Ein wesentliches Merkmal der normalen kindlichen Entwicklung ist die Variabilität aller Entwicklungsschritte.
Zur Beantwortung der Frage, welche der im Begutachtungsinstrument enthaltenen Fähigkeiten in welchem Alter vorliegen bzw. welche Handlungen bzw. Aktivitäten selbständig durchgeführt werden können, erfolgte eine umfangreiche Literaturrecherche und Analyse, ergänzt durch Fachexpertisen 1 . Die Analyse zielte darauf ab, zu den im Begutachtungsinstrument verwendeten Kriterien eine auf empirischen Untersuchungen basierende Aussage zu treffen, ab welchem Alter die entsprechende Aktivität üblicherweise selbständig von einem Kind durchgeführt wird bzw. die entsprechende Fähigkeit ausgebildet ist. Kriterien, die entwicklungsbedingt bis zu einem bestimmten Alter auch bei gesunden Kindern als unselbständig zu beurteilen sind, werden im Formulargutachten entsprechend gekennzeichnet und müssen nicht beurteilt werden.
In den Modulen 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" und 5 "Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" gibt es keine Festlegung von Altersgrenzen, da hier krankheits- und therapiebedingte Beeinträchtigungen erfasst werden, die altersunabhängig bei jedem Kind zu bewerten sind. Ebenso ist das Kriterium hinsichtlich des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation KF 4.1.B "Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine" altersunabhängig immer zu bewerten.
Die altersabhängig ermittelten Grade der Selbständigkeitsentwicklung sind im Begutachtungsinstrument für Kinder hinterlegt. Die Aufgabe der Gutachterin bzw. des Gutachters ist es, analog zur Erwachsenenbegutachtung die festgestellten Beeinträchtigungen und den Grad der Selbständigkeit zu dokumentieren. Deutlich wird somit die Notwendigkeit der gründlichen Erhebung der kindspezifischen Anamnese, um dem individuellen Entwicklungsverlauf und den besonderen Versorgungssituationen gerecht zu werden. Eine eingehende Befunderhebung ist zusätzlich erforderlich. Bei der Befunderhebung hat sich die Gutachterin oder der Gutachter neben der Prüfung verfügbarer Vorbefunde oder anderer Informationen ein eigenes Bild von Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe, sowie der Ressourcen des Kindes zu machen. Mit dem Begutachtungsinstrument werden auch die Tätigkeiten berücksichtigt, die sich aus dem Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen ergeben. Nicht nur die Begleitung zu Arzt- oder Therapeutenbesuchen, sondern auch die Begleitung zur Frühförderung fließt in die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ein. Dies trifft ebenso auf die von den Eltern durchgeführten behandlungspflegerischen Maßnahmen wie Blutzuckermessen und Insulinspritzen, den Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln, krankengymnastische, logopädische oder atemtherapeutische Übungen zu.
Zur Begutachtung von Kindern kommt ein eigenes Formulargutachten zum Einsatz, welches den Besonderheiten von Kindern gerecht wird.
Sonderregelungen bei pflegebedürftigen Kindern im Alter bis zu 18 Monaten
Das neue Begutachtungsinstrument gilt grundsätzlich für alle Altersgruppen. Der Bezugspunkt für die Einstufung von Kindern ist der Vergleich mit einem altersentsprechend entwickelten Kind. Da das neue Begutachtungsinstrument die Selbständigkeit im Vergleich zu altersentsprechend entwickelten Kindern als Maßstab hat, könnten Kinder von 0 bis 18 Monaten ohne eine Sonderregelung regelhaft keine oder nur niedrige Pflegegrade erreichen, da Kinder in diesem Alter von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbständig sind. Zudem müssten sie aufgrund der häufigen Entwicklungsveränderungen, wie sie sich bei altersentsprechend entwickelten Kindern in dieser Altersstufe vollziehen, in sehr kurzen Zeitabständen neu begutachtet werden.
Für pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten (der Tag, an dem das Kind seinen 18. Lebensmonat vollendet; vgl. §§ 187, 188 BGB) wurden deshalb hinsichtlich ihrer Beurteilung und Einstufung Sonderregelungen getroffen (§ 14 Absatz 2 Nummer 4 SGB XI, § 15 Absatz 6 und Absatz 7 SGB XI).
Bei der aufgrund des Alters noch natürlichen hohen Unselbständigkeit werden bei Kindern im Alter bis zu 18 Monaten nur die altersunabhängigen Module 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" und 5 "Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" zur Beurteilung herangezogen. Ebenso ist das Kriterium hinsichtlich des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation KF 4.1.B "Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine" altersunabhängig immer zu bewerten. Anstelle von Modul 4 "Selbstversorgung" ist lediglich die Fragestellung KF 4.4.0 "Bestehen gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen?" zu beantworten.
Kinder dieser Altersgruppe werden außerdem aufgrund von § 15 Absatz 7 SGB XI einen Pflegegrad höher eingestuft als Kinder ab dem 19. Lebensmonat oder Erwachsene mit dem gleichen Gesamtpunktwert und können in diesem Pflegegrad ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat verbleiben, soweit zwischenzeitlich kein Höherstufungsantrag gestellt wird oder eine Wiederholungsbegutachtung aus fachlicher Sicht notwendig ist. Nach dem 18. Lebensmonat erfolgt eine reguläre Einstufung entsprechend § 15 Absatz 3 SGB XI, ohne dass es einer erneuten Begutachtung bedarf.
Eine erneute Begutachtung erfolgt vor Erreichen des 18. Lebensmonats daher nur, wenn relevante Änderungen zu erwarten sind (z. B. durch eine erfolgreiche Operation einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte oder eines angeborenen Herzfehlers).
Altersgrenze für die Begutachtung von Kindern
Ab einem Alter von 11 Jahren kann ein Kind in allen Modulen des Begutachtungsinstruments, die in die Berechnung des Pflegegrads eingehen, selbständig sein, sofern es altersentsprechend entwickelt ist. Der Bewertungsalgorithmus zur Berechnung des Pflegegrads, der die altersentsprechende kindliche Entwicklung berücksichtigt, greift dann nicht mehr. Für Kinder ab 11 Jahren und erwachsene antragstellende Personen gelten dann dieselben pflegegradrelevanten Berechnungsvorschriften. Gleichwohl wird bei Antragstellenden von 11 bis 18 Jahren im Sinne einer altersgerechten Formulierung das Begutachtungsformular für Kinder herangezogen, da antragstellende Personen dieser Altersgruppe in der Regel noch keine abgeschlossene geistige und körperliche Entwicklung aufweisen. Auch bei gesunden Kindern besteht darüber hinaus (insbesondere in der Pubertät) immer wieder ein Anleitungs- und Aufforderungsbedarf. Dies stellt keine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung dar und ist daher nicht berücksichtigungsfähig.
Tabellen zur Abbildung des altersentsprechenden Selbständigkeitsgrades/der altersentsprechenden Ausprägung von Fähigkeiten bei Kindern bezogen auf die Module 1, 2, 4 und 6
Kinder erlernen in unterschiedlichem Alter im Laufe ihrer Entwicklung Fähigkeiten und Selbständigkeit. In der folgenden Tabelle ist der altersentsprechende Selbständigkeitsgrad bezogen auf die zu beurteilenden Kriterien abgebildet.
Die Tabelle endet mit vollendetem 11. Lebensjahr. Ab diesem Alter gilt die Punktesystematik für Erwachsene. Es gilt das Alter am Tag der Begutachtung.
| 1 | Mobilität | Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad | |||
| unselbständig | überwiegend unselbständig | überwiegend selbständig | selbständig | ||
| 1.1 | Positionswechsel im Bett | unter 1 Monat | von 1 Monat bis unter 3 Monate | von 3 Monaten bis unter 9 Monate | ab 9 Monaten |
| 1.2 | Halten einer stabilen Sitzposition | unter 6 Monaten | von 6 Monaten bis unter 8 Monate | von 8 Monaten bis unter 9 Monate | ab 9 Monaten |
| 1.3 | Umsetzen | unter 8 Monaten | von 8 Monaten bis unter 9 Monate | von 9 Monaten bis unter 11 Monate | ab 11 Monaten |
| 1.4 | Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs | unter 12 Monaten | von 12 Monaten bis unter 13 Monate | von 13 Monaten bis unter 18 Monate | ab 18 Monaten |
| 1.5 | Treppensteigen | unter 15 Monaten | von 15 Monaten bis unter 18 Monate | von 18 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate | ab 2 Jahren und 6 Monaten |
| 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Altersentsprechende Ausprägung | |||
| nicht vorhanden | in geringem Maße vorhanden | größtenteils vorhanden | vorhanden/unbeeinträchtigt | ||
| 2.1 | Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld | unter 6 Wochen | von 6 Wochen bis unter 9 Monate | von 9 Monaten bis unter 15 Monate | ab 15 Monaten |
| 2.2 | Örtliche Orientierung | unter 13 Monaten | von 13 Monaten bis unter 18 Monate | von 18 Monaten bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 2.3 | Zeitliche Orientierung | unter 2 Jahren und 6 Monate | von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 5 Jahre | von 5 Jahren bis unter 7 Jahre | ab 7 Jahren |
| 2.4 | Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen | unter 9 Monaten | von 9 Monaten bis unter 3 Jahre | von 3 Jahren bis unter 5 Jahre und 6 Monate | ab 5 Jahren und 6 Monate |
| 2.5 | Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen | unter 5 Monaten | von 5 Monaten bis unter 12 Monate | von 12 Monaten bis unter 15 Monate | ab 15 Monaten |
| 2.6 | Treffen von Entscheidungen im Alltag | unter 18 Monaten | von 18 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate | von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 4 Jahre und 6 Monate | ab 4 Jahren und 6 Monate |
| 2.7 | Verstehen von Sachverhalten und Informationen | unter 4 Jahren | von 4 Jahren bis unter 5 Jahre | von 5 Jahren bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 2.8 | Erkennen von Risiken und Gefahren | unter 2 Jahren und 6 Monate | von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre und 6 Monate | von 6 Jahren und 6 Monate bis unter 10 Jahre | ab 10 Jahren |
| 2.9 | Mitteilen von elementaren Bedürfnissen | unter 3 Monaten | von 3 Monaten bis unter 13 Monate | von 13 Monaten bis unter 4 Jahre | ab 4 Jahren |
| 2.10 | Verstehen von Aufforderungen | unter 16 Monaten | von 16 Monaten bis unter 18 Monate | von 18 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate | ab 2 Jahren und 6 Monate |
| 2.11 | Beteiligen an einem Gespräch | unter 15 Monaten | von 15 Monaten bis unter 2 Jahre | von 2 Jahren bis unter 4 Jahre | ab 4 Jahren |
| 4 | Selbstversorgung | Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad | |||
| unselbständig | überwiegend unselbständig | überwiegend selbständig | selbständig | ||
| 4.1 | Waschen des vorderen Oberkörper | unter 2 Jahren | von 2 Jahren bis unter 4 Jahre | von 4 Jahren bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 4.2 | Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege, Rasieren) | unter 18 Monaten | von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate | von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 5 Jahre | ab 5 Jahren |
| 4.3 | Waschen des Intimbereichs | unter 2 Jahren | von 2 Jahren bis unter 4 Jahre | von 4 Jahren bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 4.4 | Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare | unter 3 Jahren und 6 Monate | von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 4 Jahre | von 4 Jahren bis unter 8 Jahre | ab 8 Jahren |
| 4.5 | An- und Auskleiden des Oberkörpers | unter 18 Monaten | von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate | von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 4.6 | An- und Auskleiden des Unterkörpers | unter 18 Monaten | von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate | von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 4.7 | Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken | unter 2 Jahren | von 2 Jahren bis unter 5 Jahre und 6 Monate | von 5 Jahren und 6 Monate bis unter 8 Jahre | ab 8 Jahren |
| 4.8 | Essen (Dreifachwertung) | unter 7 Monaten | von 7 Monaten bis unter 20 Monate | von 20 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate | ab 2 Jahren und 6 Monate |
| 4.9 | Trinken (Doppelwertung) | unter 8 Monaten | von 8 Monaten bis unter 11 Monate | von 11 Monaten bis unter 2 Jahre | ab 2 Jahren |
| 4.10 | Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls (Doppelwertung) | unter 18 Monaten | von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate | von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre | ab 6 Jahren |
| 4.11 | Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma | unter 5 Jahren | ab 5 Jahren | ||
| 4.12 | Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma | unter 5 Jahren | ab 5 Jahren | ||
| 4.13 | Ernährung parenteral oder über Sonde | unter 18 Monaten | ab 18 Monaten | ||
| 6 | Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad | |||
| unselbständig | überwiegend unselbständig | überwiegend selbständig | selbständig | ||
| 6.1 | Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen | unter 2 Jahren und 6 Monate | von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 5 Jahre | von 5 Jahren bis unter 7 Jahre | ab 7 Jahren |
| 6.2 | Ruhen und Schlafen | unter 6 Monaten | von 6 Monaten bis unter 5 Jahre | von 5 Jahren bis unter 11 Jahre | ab 11 Jahren |
| 6.3 | Sichbeschäftigen | unter 6 Monaten | von 6 Monaten bis unter 3 Jahre | von 3 Jahren bis unter 5 Jahre | ab 5 Jahren |
| 6.4 | Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen | unter 2 Jahren und 6 Monate | von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 3 Jahren | von 3 Jahren bis unter 5 Jahre | ab 5 Jahren |
| 6.5 | Interaktion mit Personen im direkten Kontakt | unter 6 Wochen | von 6 Wochen bis unter 9 Monate | von 9 Monaten bis unter 12 Monate | ab 12 Monaten |
| 6.6 | Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds | unter 12 Monaten | von 12 Monaten bis unter 3 Jahre | von 3 Jahren bis unter 5 Jahre | ab 5 Jahren |
Systematik zur Berechnung der Einzelpunkte zu den Kriterien bei Kindern unter 11 Jahren im Vergleich zu altersentsprechend entwickelten Kindern
Zur Berechnung des Selbständigkeitsgrades werden gemäß dem Prinzip der nachfolgenden Tabelle in den altersabhängigen Modulen 1 "Mobilität", 2 "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten", 4 "Selbstversorgung" und 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte" für jedes einzelne Kriterium Punkte vergeben. Wird in der Systematik der Erwachsenen eine Doppelwertung (F 4.4.9 und F 4.4.10), eine Dreifachwertung (F 4.4.8) oder eine andere Bewertung (F 4.4.13) vorgenommen, so gilt dies für Kinder analog. Die Gewichtung der Summe der Einzelpunkte erfolgt ebenfalls analog der Beurteilung Erwachsener (Punkt F 4.10.1).
Wird bei Kindern im Alter bis zu 18 Monaten der Punkt KF 4.4.0 "Bestehen gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen?" bejaht, werden pauschal 20 Punkte berücksichtigt.
Tabelle zur Berechnungssystematik der Punkte bei Kindern unter 11 Jahren im Vergleich zu altersentsprechend entwickelten Kindern
| altersentsprechend entwickeltes Kind "unselbständig" bzw. "Fähigkeit nicht vorhanden" | altersentsprechend entwickeltes Kind "überwiegend unselbständig" bzw. "Fähigkeit in geringem Maße vorhanden" | altersentsprechend entwickeltes Kind "überwiegend selbständig" bzw. "Fähigkeit größtenteils vorhanden" | altersentsprechend entwickeltes Kind "selbständig" bzw. "Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt" | |
| zu beurteilendes Kind "unselbständig" bzw. "Fähigkeit nicht vorhanden" | 0 | 1 | 2 | 3 |
| zu beurteilendes Kind "überwiegend unselbständig" bzw. "Fähigkeit in geringem Maße vorhanden" | 0 | 1 | 2 | |
| zu beurteilendes Kind "überwiegend selbständig" bzw. "Fähigkeit größtenteils vorhanden" | 0 | 1 | ||
| zu beurteilendes Kind "selbständig" bzw. "Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt" | 0 |
Beispiele:
Wenn das zu beurteilende Kind bei einem zu beurteilenden Kriterium "unselbständig" ist, bei dem altersentsprechend entwickelte Kinder "überwiegend selbständig" sind, resultieren für dieses Kriterium 2 Punkte für die Berechnung der Summe der Einzelpunkte im jeweiligen Modul.
Wenn das Kind bei dem Kriterium Essen (KF 4.4.8) "unselbständig" ist, bei dem altersentsprechend entwickelte Kinder "überwiegend selbständig" sind, resultieren für dieses Kriterium 6 Punkte (Dreifachbewertung) für die Berechnung der Summe der Einzelpunkte im Modul 4.
Wenn das Kind bei dem Kriterium "Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls" (KF 4.4.10) "überwiegend unselbständig" ist, bei dem altersentsprechend entwickelte Kinder "selbständig" sind, resultieren für dieses Kriterium 4 Punkte (Doppelbewertung) für die Berechnung der Summe der Einzelpunkte im Modul 4.
Wenn das Kind bei einem zu beurteilenden Kriterium "überwiegend unselbständig" ist, bei dem altersentsprechend entwickelte Kinder auch "überwiegend unselbständig" sind, resultieren für dieses Kriterium 0 Punkte für die Berechnung der Summe der Einzelpunkte im jeweiligen Modul.
Wenn bei dem zu beurteilenden Kind die Fähigkeit "in geringem Maße vorhanden" ist, bei dem bei altersentsprechend entwickelten Kindern die Fähigkeit "größtenteils vorhanden" ist, resultiert für diese Fähigkeit ein Punkt für die Berechnung der Summe der Einzelpunkte im Modul 2.
Besonderheiten zur Modulbewertung im Modul 5 "Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen":
Bei der Feststellung der Zwischensumme der Kriterien KF 4.5.12 bis KF 4.5.15 ist bei Kindern zusätzlich der Wert für das Kriterium KF 4.5.K (Besuche von Einrichtungen der Frühförderung bei Kindern) zu addieren.
1 C. Büker, V. Meintrup, Anlage E "Literaturanalyse zur altersgemäßen kindlichen Entwicklung", im Anlagenband zu K. Wingenfeld, A. Büscher, B. Gansweid, "Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit" 2008.
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