„Es fehlt die übergreifende Idee“

Haben Sie eine Erklärung für diese Entwicklung?

Bandelow: Die Rahmenbedingungen für die Politik, und nicht nur für die Gesundheitspolitik, haben sich in den vergangenen Jahren grundlegend verändert. Wir haben jetzt eine ganz andere Situation, als wir sie mal in der alten Bundesrepublik hatten. Wir haben eine extreme Pluralisierung, gerade in der Gesundheitspolitik. Es gibt mehr einzelne Interessengruppen, die relevant sind, und nicht mehr einzelne große Verbände, die für eine ganze Gruppe sprechen. Auch die Konfliktfelder sind so plural geworden, dass es keine stabilen Bündnisse mehr gibt. So wollte immer der Hartmannbund für die Ärzteschaft sprechen. Heute ist nicht einmal der GKV-Spitzenverband eindeutig die Stimme der Krankenkassen. Auch die Konfliktfelder sind so plural geworden, dass es keine stabilen Bündnisse mehr gibt. In der alten Bundesrepublik gab es relativ stabile Koalitionen, etwa von Sozialdemokraten, Gewerkschaften und Ortskrankenkassen, die sich für die Idee eines solidarischen Gesundheitssystems eingesetzt haben. Auf der anderen Seite gab es Union, FDP, Arbeitgeber und natürlich viele Leistungsanbieter, die sich eher für die Idee der Eigenverantwortung eingesetzt haben. Wenn sich diese unterschiedlichen Gruppen im Kern einig waren, dann reichte das für einen Kompromiss.

Was aber nur zwei Mal in dieser Art funktioniert hat – 1993 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz, dem GSG, und 2004 mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz, dem GMG.

Bandelow: Genau. Das war auch schwer genug, weil es völlig unterschiedliche Vorstellungen davon gab, in welche Richtung das Gesundheitswesen entwickelt werden sollte. Das hat nur funktioniert, weil der Problemdruck jeweils ganz extrem war. Hinzu kommt, dass gerade das GSG inhaltlich gut vorbereitet war durch die Bundestags-Enquetekommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung“ Ende der 80er-Jahre. Diese inhaltliche Zuarbeit hat die Gesundheitspolitik noch bis in die Regierungszeit Merkel geprägt, etwa das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 bis hin zum AMNOG. Solche inhaltlichen Vorarbeiten sehe ich derzeit nicht. Es gibt viele tolle Ideen, aber keine Konzepte, die genügend Akteure zusammenbinden, um tragfähige Mehrheiten zu bekommen, um was dauerhaft umzusetzen.

Fehlt also eine übergreifende Idee für die Weiterentwicklung der Krankenversicherung oder überhaupt der Sozialversicherungen?

Bandelow: Wenn man zurückschaut in die Geschichte der Bundesrepublik Deutschland, wäre es naheliegend zu sagen: Wir brauchen etwas, das die verschiedenen relevanten Interessengruppen, die man beteiligen muss, um Gesundheitsreformen durchzusetzen, auch gemeinsam tragen können. Das müsste dann von der Idee her aber anders formuliert sein als die klassischen Gegensätze. Das Schlagwort „Health in all Policies“ könnte das Potenzial haben, wenn es denn so konzipiert wird, dass sich damit auch alle Beteiligten einigermaßen identifizieren können. Das sehe ich noch nicht.

Gleichzeitig kommt immer wieder der Ruf nach einer umfassenden Reform. Ist eine solche Erwartung überhaupt realistisch?

Bandelow: Ich befürchte, sie ist nur dann realistisch, wenn es noch schlimmer kommt, als es jetzt schon ist. Also wenn das System wirklich zusammenbricht. Das wäre nicht das, was ich mir als positive Idee vorstellen kann. Bei vielen politischen Ideen, die im Raum stehen, sehe ich erst mal Fragezeichen – welche positive Sicht dahintersteht, wie man das finanzieren möchte, wer das gemeinsam tragen soll. Momentan halte ich es nicht nur in der Gesundheitspolitik, sondern gesamtpolitisch für unheimlich schwer, stabile, gestaltungsfähige Mehrheiten für irgendwas hinzubekommen.

Die schon erwähnten Reformen – das GSG 1993 und das GMG 2004 – sind ja ebenfalls unter enormem wirtschaftlichem und sozialem Druck entstanden.

Bandelow: Druck schafft erstmal Entscheidungsfenster. Daran hat es allerdings in der ablaufenden Legislaturperiode nicht gemangelt. Das Spannende ist ja, dass diese Entscheidungsfenster nicht genutzt worden sind. Von der Corona-Pandemie über den Beginn des Ukraine-Kriegs bis hin zur Haushaltskrise gab es extremen Handlungsbedarf. Und auch eine Koalition aus Partnern mit sehr unterschiedlichen Perspektiven hätte dazu eine gute Voraussetzung sein können. Hier hat die Ampelkoalition von Anfang an vieles falsch gemacht. Sie hat keine Tauschkonzepte über Politikfelder hinweg hinbekommen. Stattdessen hat sie Kompromisse über alle Politikfelder hinweg gesucht, was sich sehr bremsend ausgewirkt hat. Es ist ihr nicht gelungen, ein übergreifendes Narrativ zu entwickeln. Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 war Teil der Agenda 2010, und das GSG 1993 war eingebettet in den Aufbau Ost nach der deutschen Einheit. Es gab jeweils einen zusammenhängenden Umgestaltungswillen. Für die Ampelkoalition war das Haushaltsurteil des Bundesverfassungsgerichts die letzte Option, sich zusammenzufinden und eine Idee zu entwickeln, die nicht nur ein Politikfeld betrifft. Das ist dann wahrscheinlich auch an den Personen gescheitert, die nicht mehr so gut zusammengewirkt haben. Und auch die nächste Bundestagswahl war wohl schon zu nah.