Krankenhausabrechnung auf dem Prüfstand
Die Kosten für die stationäre Versorgung sind seit vielen Jahren der größte Ausgabenblock der gesetzlichen Krankenkassen. Wie aber rechnen die Klinken mit den Kassen die Behandlung der Patientinnen und Patienten ab?
2003 wurde das sogenannte DRG-System (Diagnosis Related Groups) mit einer mehrjährigen Übergangsfrist eingeführt. Es sorgt dafür, dass Krankenhäuser für Behandlungen nach Fallgruppen pauschale Vergütungen erhalten, die sich am tatsächlichen Aufwand orientieren. Damit haben Behandlungen in der Klinik erstmals einen Preis. Vorher bekamen die Krankenhäuser tagesgleiche Pflegesätze, unabhängig vom Behandlungsaufwand. Seit 2010 rechnen die meisten Krankenhäuser ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau ab, abhängig von Diagnose und Schweregrad der Erkrankung. Schwerere Fälle erhalten höhere Vergütungen.
Kombination von Fallpauschalen und Pflegebudget
Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wurden 2020 die Kosten für die Pflege am Bett aus den Fallpauschalen herausgenommen. Sie werden nun von den Krankenkassen vollständig getragen. Damit besteht die Krankenhausvergütung aus einer Kombination von Fallpauschalen und einem Pflegebudget. Im Jahr 2013 erhielten darüber hinaus psychiatrische und psychosomatische Kliniken haben seit 2018 ein verbindliches eigenes Entgeltsystem.
Überprüfung der Abrechnungen
Ihre Abrechnungen senden die Krankenhäuser an die Krankenkassen, die diese überprüfen. Bei Unstimmigkeiten können sie den Medizinischen Dienst (MD) beauftragen, die Abrechnung zu begutachten. Falls dieser feststellt, dass doch alles korrekt ist, erhält das Krankenhaus eine Pauschale von 300 Euro pro Prüfung als Aufwandsentschädigung.
Mit dem MDK-Reformgesetz von 2020 wurde ein gestuftes Prüfsystem eingeführt. Dieses basiert darauf, wie genau ein Krankenhaus abrechnet. So darf abhängig von der Fehlerquote der vorherigen Abrechnungen eine Krankenkasse nur eine bestimmte Prozentzahl der Abrechnungen prüfen. Das heißt, eine geringere Fehlerquote führt zu weniger Prüfungen, was sich ab 2020 in einer Halbierung der Erstattungsbeträge zeigt (siehe Grafik). Aufgrund von nachlaufenden Prüfergebnissen aus 2019 ist die Erstattungssumme zudem für 2020 noch relativ hoch. Gleichzeitig zeigen sich die ab 2020 geltenden Prüfquoten monetär erst zeitversetzt.
Seit 2022 gelten für die Krankenhausabrechnungsprüfung Prüfquoten von fünf, zehn und 15 Prozent, abhängig von der Abrechnungsgüte des Krankenhauses im vorletzten Quartal. Kliniken mit einer Abrechnungsgüte von mindestens 60 Prozent unterliegen nur einer Fünf-Prozent-Prüfquote und werden bei einer Fehlerquote bis zu 40 Prozent nicht sanktioniert. Liegt die Abrechnungsgüte unter 60 oder 40 Prozent, darf die Krankenkasse zehn bzw. 15 Prozent der Rechnungen prüfen und falsche Abrechnungen sanktionieren.
Krankenhausreform ändert Vergütungssystem
Die geplante Krankenhausreform soll das Vergütungssystem grundlegend verändern. So sollen Kliniken 60 Prozent der bisherigen DRG-basierten Vergütung als Vorhaltevergütung erhalten, unabhängig von der Fallzahl. Dies soll die wirtschaftliche Stabilität der Kliniken sichern und insbesondere in ländlichen Regionen eine flächendeckende Versorgung gewährleisten.
Mitwirkende des Beitrags
Autorin
Datenschutzhinweis
Ihr Beitrag wird vor der Veröffentlichung von der Redaktion auf anstößige Inhalte überprüft. Wir verarbeiten und nutzen Ihren Namen und Ihren Kommentar ausschließlich für die Anzeige Ihres Beitrags. Ihre E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht, sondern lediglich für eventuelle Rückfragen an Sie im Rahmen der Freischaltung Ihres Kommentars verwendet. Die E-Mail-Adresse wird nach 60 Tagen gelöscht und maximal vier Wochen später aus dem Backup entfernt.
Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Betroffenenrechten und Beschwerdemöglichkeiten finden Sie unter https://www.aok.de/pp/datenschutzrechte. Bei Fragen wenden Sie sich an den AOK-Bundesverband, Rosenthaler Str. 31, 10178 Berlin oder an unseren Datenschutzbeauftragten über das Kontaktformular.