Struktur der vertragsärztlichen Vergütung

Die vertragsärztliche Vergütung ist in zwei Bereiche unterteilt: die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) und die extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Mit der MGV werden, so erklärt es das Bundesgesundheitsministerium, „die notwendigen ambulanten medizinischen Leistungen vergütet“. Auf die EGV entfallen ambulante ärztliche Leistungen, die besonders gefördert werden sollen. Hintergrund ist, dass die MGV eine feste Summe umfasst, die jährlich in den Verhandlungen zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen vereinbart wird. Für die EGV gibt es dagegen keine Obergrenze. In den vergangenen Jahren hat sich das Verhältnis zwischen den beiden Honorarbereichen zugunsten der EGV entwickelt.

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung berücksichtigt den Behandlungsbedarf, also die Zahl der Versicherten und deren Morbiditätsstruktur. Diese fließen in die jährlichen Verhandlungen über den bundesweiten Orientierungspunktwert ein. Der ist Grundlage für die regionalen Verhandlungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen über den regionalen Punktwert und die regionale Euro-Gebührenordnung.

Für die MGV zahlen die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen mit sogenannter befreiender Wirkung den vereinbarten Betrag. Das heißt, dass sich über diesen Betrag hinaus für die Kassen keine Pflichten zur Vergütung von Leistungen ergeben. Wie das Honorar zwischen den Facharztgruppen verteilt wird, legen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Honorarverteilungsmaßstab fest. Sie informieren darüber die Krankenkassen. Die Vertragsärzte rechnen die Leistungen mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Liegt die Zahl der Behandlungsfälle eines Vertragsarztes oder einer Vertragsärztin um mehr als 50 Prozent über der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen Facharztgruppe, werden die Honorare für die darüber liegenden Fälle geringer vergütet.

Bis 2019 blieb das Verhältnis zwischen der budgetierten MGV und der EGV weitgehend konstant. Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz hatten die Vertragsärzte die Möglichkeit, Behandlungen extrabudgetär abzurechnen, wenn der Termin über eine Terminservicestelle oder einen Hausarzt vermittelt wurde. Das führte zu einem deutlichen Anstieg der EGV. Diese sogenannte Neupatientenregelung wurde mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz 2023 wieder gestrichen. Zugleich aber wurde im zweiten Quartal 2023 die Budgetierung für Kinder- und Jugendärzte beendet. Mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz soll ab 2025 die Budgetierung für die Hausärzte entfallen – es gibt dann keine Obergrenze mehr für die Vergütung der Hausärztinnen und Hausärzte. Die Gesamtsumme für ambulante ärztliche Leistungen belief sich 2023 auf 45,19 Milliarden Euro – 36,28 Prozent mehr als 2013. Im selben Zeitraum erhöhte sich die Zahl der Vertragsärzte um 13,64 Prozent auf 187.441. Die Verbraucherpreise sind seit 2013 um etwa 25 Prozent gestiegen.