Sanierungsstau an der fünften Säule

Explizites Ziel der Pflegeversicherung war es, die pflegebedingte Sozialhilfeabhängigkeit zu reduzieren. „Wer sein Leben lang gearbeitet und eine durchschnittliche Rente erworben hat, soll wegen der Kosten der Pflegebedürftigkeit nicht zum Sozialamt gehen müssen“, hieß es 1993 im „Entwurf eines Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“. Tatsächlich ist es durch die Einführung der Pflegeversicherung zum 1. Januar 1995 zunächst gelungen, pflegebedingte Sozialhilfeabhängigkeit massiv zu reduzieren. Diese Erfolge sind heute aber stark gefährdet.

In der aktuellen Debatte wird unter dem Stichwort „Eigenverantwortung“ diskutiert, ob Pflegebedürftige wieder verstärkt auf sich selbst zurückgeworfen werden sollten. Während es nach wie vor unstrittig ist, dass Kosten der gesundheitlichen Versorgung von der Solidargemeinschaft getragen werden sollten, wird bei Pflegebedürftigkeit erwogen, diesen Schutz auf die Einkommensschwachen zu begrenzen und damit das Versicherungsprinzip auszuhöhlen. Die Einführung der Pflegeversicherung markierte die Anerkennung des Pflegerisikos als ein mit Krankheit vergleichbares Risiko. Heute stuft die von einigen geforderte Einkommens- und Vermögensprüfung für Leistungen der Pflegeversicherung das Pflegerisiko zu einem Risiko zweiter Klasse zurück: Es soll nicht mehr im Rahmen einer Sozialversicherung bearbeitet werden, in der die Beiträge vom Einkommen abhängen, die Leistungen aber ausschließlich nach Bedarf und ohne Einkommens- und Vermögensprüfung gewährt werden.

Auch die Versorgungssicherheit ist zunehmend gefährdet. Die Zahl der Pflegeheimplätze ist von 2013 bis 2023 jährlich um durchschnittlich weniger als ein Prozent gewachsen, während die Zahl der Pflegebedürftigen in gleichen Zeitraum um jährlich durchschnittlich 6,7 Prozent gestiegen ist. Aus diesem Grund können heute bei weitem nicht alle Pflegebedürftigen, die eine vollstationäre Pflege nachfragen, diese auch bekommen. Auch im ambulanten Bereich ist das durchschnittliche jährliche Wachstum der Zahl der in Pflegediensten Beschäftigten in diesem Zeitraum mit weniger als 3,4 Prozent nur halb so hoch wie das Wachstum der Zahl der Pflegebedürftigen. In einer Umfrage des Deutschen Evangelischen Verbands für Altenarbeit und Pflege unter den eigenen Mitgliedern haben 2024 daher 71 Prozent der 578 Teilnehmenden angegeben, Anfragen von Pflegebedürftigen aus Kapazitätsgründen abgelehnt zu haben, im ambulanten Sektor in noch größerem Umfang als im stationären.

Mit den Leistungen der Pflegeversicherung ließen sich ursprünglich die pflegebedingten Kosten eines Heimplatzes zumindest in Pflegestufe I und II (in den meisten Bundesländern auch in Pflegestufe III) finanzieren. Aufgrund fehlender oder unzureichender Dynamisierung decken die Versicherungsleistungen inzwischen die pflegebedingten Kosten bei weitem nicht mehr. Auch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die Umstellung der Pflegestufen auf Pflegegrade mittels einer großzügigen Überleitungsregelung haben hier nur kurze Zeit Linderung gebracht. Seitdem steigen die Eigenanteile – also der Betrag, den Pflegebedürftige selbst für einen Heimplatz aufbringen müssen – unaufhaltsam weiter. Dies hat 2022 zur Einführung von Leistungszuschlägen zu den Eigenanteilen geführt (Paragraf 43c SGB XI). Doch auch der Effekt dieser Maßnahme ist wieder verpufft. Inzwischen liegen die bundesdurchschnittlichen monatlichen Gesamteigenanteile bei rund 2.400 Euro, von denen allein rund 950 Euro auf pflegebedingte Kosten zurückgehen – die eigentlich von der Pflegeversicherung übernommen werden sollten. Bis 2027 werden die durchschnittlichen Eigenanteile eigenen Modellrechnungen zufolge bundesdurchschnittlich auf monatlich mehr als 2.870 Euro anwachsen, von denen 1.222 Euro auf pflegebedingte Kosten zurückzuführen sind.

Die Ausgestaltung der neuen Pflegeversicherung war durch einige politische Kompromisse gekennzeichnet, die rückblickend als Geburtsfehler angesehen werden müssen. Zur Ausgabenbegrenzung wurde ein enger Pflegebedürftigkeitsbegriff gewählt, der insbesondere auf körperliche Einschränkungen abgezielt hat. Damit wurden aber die Bedarfe von Menschen mit Demenz nicht hinreichend erfasst. Das stand seit Ende der 1990er-Jahre zunehmend in der Kritik. Neben gezielten Leistungsverbesserungen für „Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz“, die der Gesetzgeber 2003 einführte und 2008 sowie 2013 erweiterte, haben seit 2006 mehrere Beiräte einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein zugehöriges Begutachtungsinstrument entwickelt. Dieses wird seit 2017 für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit verwendet. Seitdem werden die Belange von Menschen mit kognitiven Einschränkungen systematisch erfasst, sodass die ursprüngliche Problematik als gelöst angesehen werden kann. Allerdings sind die Pflegeprävalenzen und dann auch die Fallzahlen infolge der Reform deutlich gestiegen. Das hat zu einer entsprechenden Ausgabenentwicklung geführt, die nur durch eine mehrfache Steigerung der Beitragssätze aufgefangen werden konnte.
 
Zu den Maßnahmen, die mit der Verabschiedung des Pflegeversicherungsgesetzes 1994 zur Begrenzung der Ausgabenentwicklung eingeführt wurden, zählt, dass die Pflegeversicherung ausschließlich gedeckelte oder pauschale Leistungen gewährt. Diese Leistungen wurden zudem lange nicht und dann nur unzureichend dynamisiert. Das hat den Beitragssatz zwar zunächst stabilisiert, doch auch maßgeblich zur beschriebenen Steigerung der Eigenanteile beigetragen. Die Legitimation der Pflegeversicherung wird dadurch entscheidend geschwächt.

Zu den Geburtsfehlern gehört darüber hinaus, dass die „Pflegevolksversicherung“ – so die Bezeichnung in einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2001 – aus zwei Zweigen besteht, der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung. Die private Pflegeversicherung weist eine günstigere Alters- und Geschlechtsstruktur sowie niedrigere alters- und geschlechtsspezifische Pflegeprävalenzen auf. Dies führt dazu, dass die Ausgaben für einen Sozialversicherten – bei gleichem Leistungsrecht und gleichen Begutachtungskriterien – knapp doppelt so hoch sind wie die für einen Privatversicherten, selbst wenn für letzteren die Beihilfeleistungen bereits berücksichtigt sind. Zugleich weisen die Privatversicherten im Durchschnitt ein doppelt so hohes Einkommen auf wie die gesetzlich Versicherten. Das duale System der Sozial- und Privatversicherung – mit dem Deutschland unter den OECD-Staaten eine Sonderrolle einnimmt – führt daher zu einer eklatanten Ungleichbehandlung: Die „guten Risiken“ und die „schlechten Risiken“ sind in zwei verschiedenen Systemen versichert, die nur in sich selbst, aber nicht miteinander solidarisch sind. Dieser Geburtsfehler ist nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Gerechtigkeit problematisch. Denn das duale System trägt auch zur strukturellen Einnahmeschwäche der sozialen Pflegeversicherung bei: Die Gesamtsumme der beitragspflichtigen Einkommen in der SPV wächst langsamer als das Bruttoinlandsprodukt.

Ein letzter an dieser Stelle zu benennender Geburtsfehler der Pflegeversicherung ist die aus der Krankenversicherung übernommene strikte Trennung in einen ambulanten und einen stationären Bereich mit jeweils unterschiedlichem Leistungs-, Leistungserbringungs- und Ordnungsrecht. Diese Trennung wirkt innovationshemmend und behindert die Entwicklung von sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen.
 
Seit Inkrafttreten des Ersten Pflegestärkungsgesetzes Anfang 2015 können Pflegebedürftige Tagespflege in Anspruch nehmen, ohne dass dies auf ihre Pflegesachleistungen angerechnet wird. Das hat dazu geführt, dass zunehmend betreutes Wohnen in Kombination mit Pflegesachleistungen, Tagespflege und den nur ambulant abrechenbaren Leistungen der häuslichen Krankenpflege angeboten wird. Dies ermöglicht den Anbietern eine doppelt so hohe Leistungsentnahme aus der Sozialversicherung wie im Fall vollstationärer Versorgung. Gleichzeitig unterliegen sie weniger Verpflichtungen. Diese „Stapelleistungsmodelle“ verdrängen – insbesondere im Bereich der Neuzulassung – zunehmend die vollstationäre Pflege.

Die Problemanalyse weist auf Reformnotwendigkeiten, aber auch auf Reformoptionen hin. Um ein weiteres Steigen der Eigenanteile zu verhindern, sind diese auf einen bestimmten Eurobetrag zu begrenzen. Wird dieser Betrag auf null gesetzt, ergibt sich eine Vollversicherung der pflegebedingten Kosten. Sie ist nichts anderes als das Teilleistungssystem, das die Pflegeversicherung bei ihrer Einführung war: ein System, in dem zwar die pflegebedingten Kosten von der Pflegekasse übernommen werden sollten, nicht aber die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und die Investitionskosten. Ausgehend von der aktuellen Situation wäre auch – zeitlich befristet – ein monatlicher Sockelbetrag deutlich unterhalb der derzeitigen durchschnittlichen pflegebedingten Eigenanteile denkbar.

Durch die Deckelung der Eigenanteile erhöhen sich die Ausgaben der Pflegeversicherung aber weiter. Notwendig ist daher eine bessere Finanzausstattung der Pflegeversicherung. Hierzu könnte zum einen ein Steuerzuschuss beitragen, der dem Rechnung trägt, dass die pflegerische Versorgung der Bevölkerung bereits im paradigmatischen Teil des die Pflegeversicherung regelnden SGB XI als „gesamtgesellschaftliche Aufgabe“ charakterisiert wird. Zum zweiten würde die Abschaffung des dualen Versicherungssystems zugunsten eines Einbezugs der bislang Privatversicherten in eine integrierter Sozialversicherung nicht nur das beschriebene Gerechtigkeitsproblem lösen, sondern gleichzeitig die Finanzierung der Pflegeversicherung nachhaltig stärken. Dieser Effekt wäre noch ausgeprägter, wenn gleichzeitig die Beitragsbemessungsgrenze angehoben wird und auch für Pflichtversicherte andere Einkommensarten beitragspflichtig werden – wie dies derzeit bereits für freiwillig Sozialversicherte der Fall ist.

Schließlich ermöglichen nur die Abschaffung der Sektoren und die Etablierung einer „sektorfreien Versorgung“ die ungehinderte Entfaltung innovativer Versorgungsangebote und beseitigen Fehlanreize in Bezug auf die Stapelleistungsmodelle. In einer sektorfreien Versorgung entscheiden pflegebedürftige Menschen über ihre Wohnsituation, während Pflegeleistungen modular angeboten und in allen Wohnformen erbracht werden.
 
Die Umsetzung einer sektorfreien Versorgung, finanziert über eine integrierte Volksversicherung, die Eigenanteile absolut begrenzt, erfordert allerdings einen massiven Umbau, der einer Neugründung des Systems nahekommt. Die Pflegeversicherung hat 30 Jahre lang erheblich zur Verbesserung der Situation Pflegebedürftiger beigetragen. Nun hat sie es verdient, dass ein solcher Umbau mit dem notwendigen Enthusiasmus angegangen wird.