Gesundheit ohne Grenzen

Auf dem Gebiet der globalen Gesundheit nimmt Deutschland mittlerweile eine international anerkannte Vorreiterrolle ein. Dem Wunsch nach größerer Verantwortung in der Welt entsprechend haben deutsche Bundesregierungen das Thema Global Health auf die Tagesordnung internationaler Foren wie der „Gruppe der 7“ (G7) und der „Gruppe der 20“ (G20) oder der jährlichen Vollversammlung der Vereinten Nationen gebracht. Insbesondere der Einsatz für globale Gesundheitspolitik während der deutschen G7- und G20-Präsidentschaften und nicht zuletzt die Rolle Deutschlands bei der Bekämpfung der Ebola-Epidemie in Westafrika haben die Bundesrepublik in den vergangenen Jahren zu einem sichtbaren Akteur der globalen Gesundheitspolitik gemacht.

Im Jahr 2017 berief der damalige Bundesgesundheitsminister Herrmann Gröhe unter dem Eindruck des drei Jahre zurückliegenden Ebola-Ausbruchs ein internationales Beratergremium zu globalen Gesundheitsfragen, um andere Länder in Gesundheitskrisen besser unterstützen zu können. „Globale Gesundheitspolitik“, sagte Gröhe damals, „ist damit zu einem Markenzeichen der internationalen Verantwortung unseres Landes geworden.“ Neben Vertretern der Gates-Stiftung und des Wellcome-Trusts, den wichtigsten privaten Spendern in diesem Bereich, gehörte dem Rat auch der Virologe Christian Drosten an. Diese Besetzung des Gremiums stellte die Weichen in Richtung einer engeren Zusammenarbeit mit wohltätigen Stiftungen im Rahmen öffentlich-privater Partnerschaften mit dem Schwerpunkt auf Infektionskrankheiten.

Diese Ausrichtung bestätigt der ein Jahr später eingerichtete Unterausschuss Globale Gesundheit des Bundestags. Auf dessen Website heißt es: „Die Auswirkungen von Infektionskrankheiten, wie Ebola oder Tuberkulose, aber auch Antibiotikaresistenzen gehen weit über nationale Grenzen hinaus.“ Der Unterausschuss, der dem Ausschuss für Gesundheit und dem für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung zugeordnet ist, betrachtet Gesundheit als „wesentlichen Baustein für eine nachhaltige Entwicklung“ im Sinne der Vereinten Nationen (UN). Das dritte der 17 UN-Entwicklungsziele unter der Überschrift „Gesundheit und Wohlergehen“ soll „ein gesundes Leben für alle Menschen jeden Alters gewährleisten und ihr Wohlergehen fördern“. Dazu gehört die weltweite Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit ebenso wie die soziale Absicherung im Krankheitsfall.

Gesundheit ist schon länger ein Schwerpunkt der deutschen Entwicklungszusammenarbeit (früher: Entwicklungshilfe). Damit ist die Unterstützung ärmerer Länder durch gezielte Projekte oder umfangreiche Programme gemeint. Die deutsche Entwicklungszusammenarbeit gilt im Vergleich zu anderen europäischen Staaten sowie den USA und China als weniger einmischend. Allerdings hat das Deutsche Evaluierungsinstitut beobachtet, dass „außenwirtschaftliche Interessen und die Nähe zu Deutschland die Mittelvergaben“ beeinflussen. Mit ihrem Engagement verbinden die Geberländer und -organisationen zumeist auch ein wirtschaftliches, außenpolitisches oder anderweitiges Eigeninteresse, seien es geopolitische Machtansprüche oder die Sicherung von Rohstoffen und Absatzmärkten.

Deutschland gehört zu den wenigen Geberländern, die für ihre Entwicklungspolitik ein eigenes Ministerium geschaffen haben. Das Bundesministerium für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) koordiniert und finanziert die internationale Zusammenarbeit der Bundesregierung. Fachliche Unterstützung erfolgt über die bundeseigene Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (giz) mit Sitz in Eschborn und Bonn, finanzielle Kooperation über die KfW Entwicklungsbank als Teil der KfW-Bankengruppe in Frankfurt. Ein Drittel der Entwicklungsmittel des BMZ fließt über eine Vielzahl nicht-staatlicher Träger wie kirchliche und andere Nichtregierungsorganisationen. Traditionell standen bilaterale Vorhaben im Mittelpunkt der deutschen Entwicklungszusammenarbeit. Damit ist die unmittelbare Unterstützung eines Partnerlandes durch Fachkräfte, Geld- oder Sachmittel gemeint. Später kamen gemeinsame Maßnahmen mit anderen Gebern, regionale Projekte, die Unterstützung von Schwellenländern bei ihrer Hilfe für Entwicklungsländer und in jüngerer Zeit vor allem die Finanzierung multilateraler Organisationen und Initiativen hinzu.

Wichtige Partner sind dabei der Globale Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria (GFATM) und die globale Impfallianz Gavi. Beide Initiativen, in denen UN-Organisationen, Regierungen, Privatunternehmen und -stiftungen sowie Nichtregierungsorganisationen zusammenarbeiten, setzen sich in den einkommensschwächsten Ländern für die Bekämpfung von Infektionen und den Schutz der Bevölkerung vor ansteckenden Krankheiten ein.
 
Deutschland hat den Globalen Fonds seit seiner Gründung 2002 mit annähernd drei Milliarden Euro gefördert. Bei Gavi beläuft sich die Unterstützung bis 2025 auf insgesamt 1,5 Milliarden Euro. Diese Mittel fließen bisher überwiegend in Präventions- und Behandlungsprogramme für HIV/Aids, Tuberkulose und Malaria beziehungsweise in Impfstoffe und -kampa­gnen. Dennoch nehmen der GFATM und Gavi auch für sich in Anspruch, zur Gesundheitssystemstärkung beizutragen. Allerdings kennzeichnen unmittelbar krankheitsspezifische, biomedizinische Ansätze das Vorgehen beider Initiativen. Systemische Maßnahmen wie der Ausbau der Versorgungssysteme spielen bisher allenfalls eine untergeordnete Rolle. Die grundlegenden Ursachen für Krankheit und Erkrankungsrisiken wie Armut, mangelnde Bildung, Arbeits- und allgemeine Lebensbedingungen bleiben außen vor.

Die deutsche Entwicklungszusammenarbeit hingegen widmet sich seit vielen Jahren auch den Lebensbedingungen der Menschen und fördert die soziale Absicherung im Krankheitsfall. Weltweit verarmen viele Millionen Menschen aufgrund von Krankheit, weil sie die hohen Behandlungskosten nur mit großer Mühe aufbringen können oder sich dafür verschulden müssen. Nach Berechnungen von Weltbank und Weltgesundheitsorganisation (WHO) stieg diese Zahl während der Corona-Pandemie auf eine halbe Milliarde. Nicht nur in den meisten Entwicklungs-, auch in Schwellenländern wie Indien, Pakistan oder China fehlen soziale Sicherungssysteme, die Patientinnen und Patienten vor finanzieller Überforderung schützen. Gemeinsam mit WHO, Weltbank und der französischen, Schweizer sowie US-amerikanischen Entwicklungszusammenarbeit und anderen Gebern unterstützt die Bundesregierung verschiedene Länder im Globalen Süden beim Aufbau sozialer Sicherungssysteme.

Als Sonderorganisation der UN kommt der 1948 gegründeten WHO eine führende und ordnende Rolle zu. Deren Finanzierung und Arbeit hat sich allerdings in den vergangenen Jahrzehnten stark verändert. Stellten anfangs die Pflichtbeiträge der Mitgliedstaaten die Haupteinnahmequelle dar, stammen heute über 90 Prozent des WHO-Budgets aus zweckgebundenen Zuwendungen. Dabei bestimmen die Financiers über die Verwendung der Gelder und üben somit maßgeblichen Einfluss auf die Aktivitäten der WHO aus. Deutschland ist bei Pflicht- und freiwilligen Beiträgen nach den USA und Großbritannien drittgrößter Geber unter den Mitgliedstaaten. Mit Abstand wichtigster nicht-staatlicher Financier ist die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung. Was auf den ersten Blick als edles Verhalten reichster Menschen auf diesem Planeten erscheint, entpuppt sich bei genauerem Hinsehen als gefährliche Mogelpackung. Die Mittel der Gates-Stiftung stammen aus Anlagevermögen bei Konzernen wie Coca-Cola, Pepsi-Cola, Unilever oder Kraft-Heinz, die mit ihren zuckerhaltigen Getränken und industriell verarbeiteten Nahrungsmitteln die globale Gesundheit eher gefährden als verbessern.
 
Die große Abhängigkeit der globalen Gesundheit von den technologisch und marktwirtschaftlich ausgerichteten Vorstellungen einiger weniger Superreicher ist aber nur die Spitze des Eisbergs. Der geringe Anteil nicht zweckgebundener, also frei für WHO-Programme verfügbarer Mittel und das insgesamt für eine global tätige Organisation lächerlich geringe Budget standen schon lange in der Kritik: Mit ihrem Zweijahreshaushalt von 4,6 Milliarden Euro hat die WHO für ihre weltweiten Aktivitäten nicht mehr Geld zur Verfügung als die Berliner Charité. Ende Mai 2022 konnten sich die Mitgliedstaaten zu einer laut WHO „historischen Entscheidung“ durchringen. Maßgeblich an dem Kompromiss beteiligt war der Vertreter Deutschlands beim WHO-Vorstand, Björn Kümmel, stellvertretender Leiter des Referats für Globale Gesundheit im Bundesgesundheitsministerium. Unter seiner Leitung konnte die WHO-Arbeitsgruppe zur nachhaltigen Finanzierung die Mitgliedstaaten überzeugen, den Anteil der Pflichtbeiträge schrittweise auf 50 Prozent des Haushalts zu steigern.

Inwieweit dieses Ziel durchsetzbar ist, bleibt angesichts bestehender Herausforderungen im In- und Ausland abzuwarten. Aktuelle Entwicklungen verringern den finanziellen Spielraum der beteiligten Bundesministerien. Das könnte das deutsche Engagement für die globale Gesundheit beeinträchtigen. Ohnehin stellt sich die Frage, was die drittgrößte Wirtschaft der Welt zum Schutz und zur Verbesserung der globalen Gesundheit beiträgt. Vorrang hat für die Bundesregierung der Schutz der Menschen in Deutschland vor den Auswirkungen der Globalisierung und des Klimawandels. Wie für viele Politiker und Regierungen in anderen reichen Ländern der Welt dient auch die deutsche globale Gesundheitspolitik primär der Abwehr von Infektionskrankheiten vor allem aus dem globalen Süden. Kurzfristiges Krisenmanagement soll verhindern, dass die prekären Lebensverhältnisse aus armen Ländern überschwappen und den Status quo bewahren.

Wie stark die globale Gesundheitspolitik von Machtverhältnissen und nationalen Egoismen geprägt und der Instrumentalisierung für wirtschaftliche und politische Interessen ausgesetzt ist, zeigte das Gefeilsche um Impfstoffe in der Covid-19-Krise. Auch das deutsche Global-Health-Engagement stößt an Grenzen, etwa bei der Forderung ärmerer Länder nach vorübergehender Aussetzung des Patentschutzes für Corona-Impfstoffe und -Medikamente. Gemeinsam mit anderen Industrieländern blockiert Deutschland die Patentfreigabe und gibt damit den Gewinnen der Hersteller Vorrang vor globalem Gesundheitsschutz.

Haltungen wie diese tragen zu einem Verlust an Glaubwürdigkeit des Westens im Rest der Welt bei. Wenn es um eigene Vorteile geht, ist es rasch vorbei mit der wertebasierten Politik. So auch bei der Blockade des mit überwältigender Mehrheit angenommenen UN-Steuerabkommens durch die reichen Länder. Damit vereitelt auch Deutschland die Eindämmung der internationalen Steuerflucht und -hinterziehung transnationaler Unternehmen und damit die effektive Besteuerung ihrer Gewinne.
 
Zusätzliche Steuereinnahmen sind aber dringend nötig für die Erreichung der UN-Entwicklungsziele, nicht zuletzt für die Überwindung der Armut als wesentlichem Gesundheitsrisiko. Globale Gesundheit ist nicht zu erreichen, ohne die gesundheitlichen Auswirkungen aller politischen Maßnahmen zu berücksichtigen. „Eine gesundheitsfördernde Politik muss nicht nur gute Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten, sondern vor allem Bedingungen schaffen, die ein gesundes Leben ermöglichen“, fordert die Deutsche Plattform für globale Gesundheit, ein Zusammenschluss von Gewerkschaften, Nichtregierungsorganisationen sowie Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern. Wenn die Bundesregierung wirksam zur Verbesserung der Gesundheit der Weltbevölkerung beitragen will, müsse sie sämtliche politischen Entscheidungen auf ihre sozialen, ökologischen und vor allem gesundheitlichen Auswirkungen überprüfen. Nur so ist globale Gesundheit erreichbar.