Raus aus der Warteschleife
Rund ein Drittel aller gesetzlich Versicherten muss nach eigenen Angaben zu lange auf einen Termin in einer Facharztpraxis warten. Auch das Terminservice- und Versorgungsgesetz mit seinen Vergütungsanreizen hat daran wenig geändert – weil die Steuerung der Patientinnen und Patienten verbesserungsbedürftig ist.
Das deutsche Gesundheitswesen ist eines der teuersten der Welt. Für die ambulante vertragsärztliche Regelversorgung erwartet der GKV-Spitzenverband in diesem Jahr Ausgaben von 49 Milliarden Euro. Die Zahl der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte hat in den vergangenen Jahren weiter zugenommen. Dennoch sind Termine bei Fachärztinnen und Fachärzten mitunter schwer zu bekommen. Im Zuge des demografischen Wandels und dem Trend der Ärzteschaft hin zu mehr Teilzeit ist klar, dass das System in der Zukunft mit begrenzten Ressourcen arbeiten muss.
Im internationalen Vergleich nimmt Deutschland bei der Zahl der Arzt-Patienten-Kontakte regelmäßig einen Spitzenplatz ein. Die fehlende Koordination und Steuerung der Behandlungen führen zu unnötigen Untersuchungen und Mehrfachvorstellungen der Versicherten. Statt einer Versorgung aus einem Guss müssen Patientinnen und Patienten zu oft die eigene Behandlung selbst in die Hand nehmen und sich durch ein breit gefächertes, bisweilen regelrecht undurchsichtiges System arbeiten. Eine Weitergabe von vorliegenden Behandlungsinformationen und Voruntersuchungsergebnissen findet oft nur unzureichend statt.
Die Folge: Nach Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung gab es im niedergelassenen Bereich im Jahr 2023 rund 575 Millionen Behandlungsfälle. Das geht einher mit einer zumindest öffentlich wahrgenommenen Problematik der Terminverfügbarkeit. Die Suche nach einem Termin bei einem Dermatologen wird selbst in Großstädten zur Herausforderung. Im Vorteil sind Selbstzahler und Privatpatienten. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen teils Wochen auf einen Termin beim Arzt warten. Die Situation bei Hausärztinnen und -ärzten sowie Fachärztinnen und -ärzten stellt sich dabei sehr unterschiedlich dar.
Schneller Termin schlägt freie Arztwahl
Laut Ergebnis einer repräsentativen Versichertenbefragung im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes äußerte rund ein Drittel der Befragten im Jahr 2024, die Wartezeit auf Termine bei Fachärztinnen und Fachärzten sei „zu lang“ oder „viel zu lang“ gewesen. Auf einen Termin in einer Facharztpraxis warteten demnach 31 Prozent der GKV-Versicherten länger als drei Wochen. Anders sieht die Lage bei Hausärztinnen und Hausärzten aus. Hier nehmen nur zwölf Prozent der Befragten die Wartezeiten als zu lang wahr. 40 Prozent der Versicherten konnten bei konkreten Anliegen ihren Hausarzt noch am selben Tag konsultieren. Insgesamt berichten jedoch 43 Prozent der GKV-Versicherten davon, dass sich die Situation bei Wartezeiten in den vergangenen fünf Jahren verschlechtert habe. Nach einer Forsa-Umfrage im Auftrag des AOK-Bundesverbandes von Januar 2025 würden 53 Prozent der Befragten für einen schnelleren Termin Beschränkungen bei der freien Arztwahl akzeptieren.
Die Situation bei den Wartezeiten geht mit einem starken Wandel in der Terminvermittlung einher. Während Plattformanbieter wie Doctolib vor wenigen Jahren kaum eine Rolle bei der Organisation des Praxisablaufs und der Terminvermittlung spielten, sind sie heute weit verbreitet (siehe unten). Unklar ist, wie sich das auf den Zugang zur Versorgung auswirkt. Technikaffine Bevölkerungsgruppen könnten von den digitalen Buchungssystemen profitieren, andere wiederum durchs Raster fallen. Ärztinnen und Ärzte optimieren die Terminvermittlung für Privatpatienten, Selbstzahler und im Hinblick auf Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), während GKV-Versicherte sich hinten anstellen müssen.
Terminservicestellen ausgebaut
Mit dem 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetz sollte der Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung wesentlich verbessert werden. Dafür wurde das Angebot der Terminservicestellen (TSS) ausgebaut. Das 2015 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hatte festgelegt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen TSS zu errichten haben. Außerdem hat der Gesetzgeber weitere Maßnahmen in der ambulanten ärztlichen Versorgung ergriffen. Dazu gehörten unter anderem die Ausweitung der Sprechstundenzeiten sowie umfangreiche extrabudgetäre Vergütungsanreize für die Behandlung von Neupatientinnen und -patienten („Neupatienten-Regelung“), die Behandlung in der offenen Sprechstunde („Offene Sprechstunde“), die Terminvermittlung durch Hausärzte und anschließende Behandlung durch Fachärzte („Hausarztvermittlung“), die Behandlung von Akutfällen („Akutbehandlung“) sowie die Behandlung nach Terminvermittlung durch die TSS („TSS-Terminvermittlung“).
Bilanz fällt gemischt aus
Das 2022 beschlossene GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) hatte dann zwar insbesondere – wie der Name bereits suggeriert – die Stabilisierung der GKV-Finanzen zum Ziel. Dennoch wurden über Änderungsanträge kurz vor Verabschiedung des Gesetzes die Vergütungsanreize für die Behandlung nach einer Terminvermittlung noch einmal erhöht, um die Terminvergabe weiter zu beschleunigen. Das GKV-FinStG hob aber zumindest die Neupatienten-Regelung wieder auf – sie hatte für die GKV nach Berechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung Zusatzausgaben in Höhe von 400 Millionen Euro jährlich mit sich gebracht.
Die Erfolge der gesetzlichen Maßnahmen sind insgesamt überschaubar. Bisher zeigt sich, dass finanzielle Anreize ungeeignet sind, die bestehenden Probleme im Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung und in der Patientensteuerung zu mindern oder gar zu lösen. Die Bilanz im Einzelnen:
Ärztliche Leistungen von Praxen, die Neupatientinnen und -patienten aufnahmen, wurden im ersten Behandlungsquartal vollständig extrabudgetär vergütet.
Das Ziel eines verbesserten Zugangs zur ambulanten ärztlichen Versorgung wurde nicht erreicht. Es gab keine relevante Wirkung auf die medizinische Versorgung für die Versicherten bei gleichzeitig hohen Kosten. Aufgrund dieses Ungleichgewichts wurde diese Regelung letztendlich mit dem GKV-FinStG wieder aufgehoben.
Hausärztinnen und Hausärzte erhalten aktuell 15 Euro für jeden zur fachärztlichen Weiterbehandlung erfolgreich vermittelten Termin. Die weiterbehandelnden Fachärzte bekommen dann neben der extrabudgetären Vergütung für sämtliche im Behandlungsfall erbrachten Leistungen außerdem Zuschläge, die umso höher ausfallen, je schneller ein vermittelter Termin zustande kommt.
Hier findet keinerlei Regulierung statt. Inwieweit diese Regelung zu einem verbesserten Zugang zur fachärztlichen Versorgung beiträgt, ist offen. Stattdessen droht eine erhebliche Fallzahlsteigerung bei Hausärztinnen und -ärzten durch Versicherte, die eine Überweisung abholen.
Kommt ein Arzttermin innerhalb eines Tages nach Vermittlung durch die TSS zustande, erhält der Arzt einen Zuschlag von 200 Prozent auf die Grund- beziehungsweise Versichertenpauschale sowie eine extrabudgetäre Vergütung für die in diesem Quartal für den Patienten erbrachten Leistungen.
Die Terminvermittlung in Akutfällen scheint ein geeignetes Instrument zu sein, um dringende Behandlungstermine zu vermitteln. Die Einstufung als Akutfall nimmt die TSS vor: Sie beurteilt mit Hilfe eines standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens, wie zeitnah eine medizinische Behandlung erforderlich ist. Die TSS kann dabei zu der Einschätzung kommen, dass sofortige Hilfe – also Notaufnahme – notwendig ist oder dass eine Behandlung innerhalb der nächsten 24 Stunden erfolgen sollte.
GKV-Patienten können – in dringlichen Fällen und bei ausgewählten Facharztgruppen sowie bei Haus- und Kinderärzten – telefonisch und digital Termine über die Nummer 116 117, das Terminservice-Angebot der Kassenärztlichen Vereinigung, buchen. Termine bei anderen Fachärzten können dort nur dann gebucht werden, wenn die Dringlichkeit durch den überweisenden Arzt bestätigt wird. Die Ärzteschaft wiederum ist verpflichtet, dem TSS freie Termine zu melden. Werden dann Termine vermittelt, gibt es zum einen prozentuale Zuschläge auf die jeweiligen Versichertenpauschalen bei Hausärzten beziehungsweise auf die Grundpauschalen bei Fachärzten. Diese Zuschläge sind umso höher, je schneller ein Termin zustande kommt. Aktuell werden die Versicherten- beziehungsweise Grundpauschalen je nach Dauer zwischen Terminvermittlung und Behandlung um bis zu 100 Prozent angehoben. Zusätzlich werden sämtliche ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Terminvermittlung im Behandlungsfall erbracht werden, im jeweiligen Quartal extrabudgetär vergütet. Aufgrund der regulierenden Funktion der Terminservicestellen scheint mit diesem Instrument ein ausgeglicheneres Verhältnis zwischen Kosten und verbessertem Zugang zur ärztlichen Versorgung möglich.
Nur 1,2 Millionen (45 Prozent) der über 2,7 Millionen über die TSS angebotenen Termine wurden laut Evaluationsbericht im Jahr 2023 tatsächlich gebucht. Die Gründe hierfür sind vielfältig: So werden die Voraussetzungen für eine Buchung (Dringlichkeit) teilweise nicht erfüllt, die Praxen mit verfügbaren Terminen sind zu weit entfernt oder die Facharztgruppe passt nicht zum Anliegen. Ein Hauptproblem besteht aber trotz diverser Kampagnen weiter darin, dass die TSS beziehungsweise deren Service vielen Patientinnen und Patienten nicht bekannt sind. Die hohe Quote nicht vermittelter Termine ist problematisch: Wenn jeder zweite Termin verfällt, werden Arztpraxen keine Termine melden.
Bestimmte Facharztgruppen sind verpflichtet, ein festgelegtes Kontingent an Terminen ohne vorherige Terminvereinbarung anzubieten. Die Vergütung erfolgt für den gesamten Behandlungsfall extrabudgetär, also immer nach der Euro-Gebührenordnung ohne Deckelung. Um eine bedarfsorientierte Patientenversorgung nach Behandlungsnotwendigkeit sicherzustellen, wird – bis auf die grundversorgenden Fachärzte – eine Überweisung vorausgesetzt. Trotz Einführung hat sich keine Verbesserung bei den Wartezeiten eingestellt.
Benachteiligung bei Online-Terminen
Die Online-Terminbuchung findet bisher vornehmlich auf privaten Plattformen wie Doctolib, samedi, Jameda oder Dr. Flex beziehungsweise auf den Webseiten der ärztlichen Praxen statt. Mit rund 20 Millionen Patientenkonten (Stand: Juli 2024) ist Doctolib in Deutschland Marktführer. Im Praxisbarometer 2024, einer Online-Befragung von rund 2.600 Praxen im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, gab etwas mehr als jede vierte Praxis (26,8 Prozent) an, ihren Patienten eine Online-Terminbuchung zu ermöglichen. Diese Termine werden vornehmlich an Bestandspatienten der Arztpraxis vergeben und nicht an Patienten, die noch keinen behandelnden Arzt haben.
Der Anteil online vergebener Termine ist aktuell noch gering. Eine Abfrage der Verbraucherzentrale Bundesverband zeigte Ende 2023, dass GKV-Patienten bei der Suche nach Terminen auf Portalen von privaten Anbietern systematisch benachteiligt werden. Die Praxis, dass lukrativere Privatpatienten (oder Patienten, die IGeL abrufen) schneller Arzttermine erhalten als gesetzlich Versicherte, wird durch die Digitalisierung der Terminvergabe professionalisiert. Wirtschaftliche Anreize in der Vergütungslogik werden von privaten Anbietern systematisch aufgegriffen. Unbeabsichtigte Fehlanreize haben Einfluss auf die Terminvergabe und führen unter anderem dazu, dass vulnerable Gruppen benachteiligt werden. Auch sehen sich Patienten in der Arztpraxis zur Zustimmung zu Nutzungsbedingungen von Online-Terminbuchungs-Anbietern gezwungen, denen kaum Vorteile für sie selbst gegenüberstehen. Die Optimierung wirtschaftlicher Interessen von Arztpraxen ist Grundlage des Geschäftsmodells privater Online-Plattformen. Da diese zunehmend an Bedeutung gewinnen, wird der Zugang zu Terminen für gesetzlich Versicherte weiter erschwert.
Mit Strukturreformen zur besseren Steuerung
Die bisherigen gesetzgeberischen Maßnahmen zur Patientensteuerung, die vor allem auf finanzielle Anreize setzen, haben keine spürbare Verbesserung der Versorgungssituation erreicht. Stattdessen drohen überbordende Kosten und unerwünschte Mitnahmeeffekte, während private Terminvermittlungsplattformen den Zugang zusätzlich erschweren und eine Selektion der Patientinnen und Patienten begünstigen. Dies verstärkt die Konzentration auf lukrative Individuelle Gesundheitsleistungen und Privatleistungen. Hinzu kommen weitere gesetzgeberische Maßnahmen wie die Versorgungspauschale durch das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz. Diese zielen weiterhin darauf ab, über finanzielle Anreize eine Steuerung zu bewirken. Auch dieses Instrument scheint ungeeignet und die Auswirkungen sind noch nicht absehbar.
Notwendig sind tiefgreifende Strukturreformen, um eine qualifizierte und bedarfsgerechte Patientensteuerung zu gewährleisten. Ein zentraler Baustein kann die geplante Notfallreform sein, die durch ein standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren die Patientinnen und Patienten in die richtige Versorgungsebene lenkt. Ergänzend muss der hausärztliche Versorgungsauftrag weiterentwickelt werden – hin zu einer patientenorientierten, niedrigschwelligen, ganzheitlichen und kontinuierlichen Primärversorgung, die Abläufe für Patientinnen und Patienten vereinfacht und den Zugang zur fachärztlichen Versorgung unter Einsatz eines strukturierten Ersteinschätzungsverfahrens optimiert.
Krankenkassen als Multiplikatoren
Auch die Digitalisierung der Terminvergabe muss konsequent genutzt werden, ohne dass Versicherungsart und Zahlungsbereitschaft eine Rolle spielen. Private Terminvermittlungsplattformen müssen verpflichtet werden, Termine diskriminierungsfrei und bedarfsgerecht zu vermitteln sowie den Missbrauch der Daten zu verhindern. Gleichzeitig braucht es eine leistungsfähige öffentliche Alternative für GKV-Versicherte. Das im Digitalgesetz in Paragraf 370a des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) vorgesehene Terminvermittlungssystem beziehungsweise die TSS sollten daher zu einer starken Alternative ausgebaut werden, indem Ärzte zur Meldung eines festen Terminkontingents verpflichtet werden. Den Krankenkassen kommt aufgrund ihres direkten Zugangs zu den Versicherten eine wichtige Rolle als Multiplikator zu. Sie sollten daher die Möglichkeit haben, ihren Versicherten einen direkten Zugang zu diesem Terminvermittlungssystem anzubieten.
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2 Kommentare
Robert Büssow
herzlichen Dank für den spannenden Artikel. Ich vermute, kaum ein Mensch (Patient) weiß, dass er/sie in der offenen Sprechstunde behandelt wurde.
Evert Jan van Lente
Bessere Koordination and Patienten-Incentives für Selbstmanagement muss angegangen werden. Dabei muss die Politik auch bereit sein die Ärzte in Pflicht zu nehmen und eine evidenzbasierte Behandlung auf Basis Plausibilitätsprüfungen verbessern.
Zwei wichtige Probleme wurden nicht angesprochen: 1) Fachärzte sollen Patienten zurück in der hausärztlichen Versorgung bringen. Zurzeit füllen sie die Termine für das nächste Quartal mit den Patienten des laufenden Quartals. 2) Es muss rechtlich geprüft werden, ob es erlaubt ist / erlaubt sein soll, dass Privatpatienten und Selbstzahler vorrangig Termine erhalten.