Recht: Schwerste Behinderung führt nicht immer zu Pflegegrad 5

Doch seine Pflegekasse lehnte einen Pflegegeldanspruch nach Pflegegrad 5 aufgrund einer besonderen Bedarfskonstellation ab. Daraufhin klagte der Mann – ohne Erfolg. Sowohl das Sozial- als auch das Landessozialgericht verneinten eine besondere Bedarfskonstellation. Nach dem eingeholten Pflegegutachten könne der Kläger seine erheblichen körperlichen Beeinträchtigungen durch das Nutzen geeigneter Hilfsmittel und erworbener Fähigkeiten ausgleichen und Alltagsaktivitäten selbstständig beziehungsweise teilselbstständig mit seinen Armen und Beinen ausführen.
 
Daraufhin legte der Mann Revision beim Bundessozialgericht (BSG) ein – hatte aber auch dort keinen Erfolg. Das BSG be­stätigte die vorinstanzlichen Entscheidungen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 5. Der Gesetzgeber habe keine allgemeine Härtefall-Öffnung gewollt. Wann eine beson­dere Bedarfskonstellation mit Pflegegrad 5 vorliege, solle laut Gesetz zunächst der GKV-Spitzenverband und seit 2020 der MD Bund bestimmen. Dieses Vorgehen sei verfassungsrechtlich zulässig – zumal die Richtlinien vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt worden seien.

Die Richtlinien seien, so die obersten Sozialrichter weiter, rechtmäßig und für die Medizinischen Dienste sowie die ­Pflegekassen verbindlich. Sie müssten als Konkretisierung des Gesetzes beachtet werden, um eine Ungleichbehandlung zu vermeiden. Die in den Begutachtungs-Richtlinien vorgenommene untergesetzliche Normkonkretisierung sei verfassungsmäßig zulässig. Die Richtlinien dienten dazu, dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Grundgesetzes (Artikel 3, Gleichheit vor dem Gesetz) gerecht zu werden. Zudem wies das BSG darauf hin, dass die im vorliegenden Fall strittige „besondere Bedarfskonstellation“ bereits der Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflege­bedürftigkeitsbegriffs 2013 empfohlen und der GKV-Spitzenverband in einer Praktikabilitätsstudie überprüft hätten.

Im Falle des Klägers läge die in den Begutachtungs-Richtlinien formulierte besondere Bedarfskonstellation „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine mit einem vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion“ nicht vor. Der Richtliniengeber sei schließlich berechtigt, als weitere Konkretisierung in die Richtlinien aufzunehmen, dass die Einschränkungen „nicht durch Einsatz von Hilfsmitteln kompensiert werden“. Hier-mit habe er dem Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor Pflege (Paragraf 31 SGB XI) Rechnung getragen, der auch in den Begriff der Pflegebedürftigkeit Eingang gefunden habe.