Zukunftskonzept für Apotheken-Honorare

Die Interessen der Bevölkerung an einer dauerhaft finanzierbaren Versorgung mit dem Gut Gesundheit stehen potenziell im Widerspruch zu den finanziellen Interessen der im Markt agierenden Apotheker. Die klassischen zwei Rollen der liberalen Markttheorie – Anbieter und Konsument – fallen bei Arzneimitteln in gleich vier Rollen auseinander. So treffen auf dem Markt für Arzneimittel Anbieter (der pharmazeutische Unternehmer und der Apotheker), Arzt (der die Entscheidungen trifft), Krankenkasse (die die Kosten trägt) und Patient (der Nutznießer) aufeinander. Jeder dieser Akteure verfolgt andere Interessen.
 
Die letzte größere Reform der deutschen Arzneimittelpreisverordnung, die die Handelsmargen der Apotheken untergesetzlich bestimmt, liegt 20 Jahre zurück (siehe weiterführende Links). In jüngster Zeit haben insbesondere die Apothekerverbände beklagt, dass ihnen durch die seither fast unveränderten Regeln zu den Handelsmargen kein auskömmliches Wirtschaften mehr möglich sei – auch wenn sie über den Honoraranteil, der sich prozentual am Arzneimittelpreis bemisst, direkt vom Anstieg der Kosten je Arzneimittelpackung profitieren.

Zunächst scheint es angeraten, sich den Hintergrund zu vergegenwärtigen, vor dem die Regelungen zur Honorierung der Apothekenleistungen entstanden sind. Dabei fragt sich, welche der traditionellen Argumente und Kriterien heute noch relevant und angemessen sind. Dafür ist es hilfreich, einen Blick über die Grenzen zu den Nachbarn in der EU zu werfen und zu prüfen, welche der Unterschiede zwischen den Ländern gerechtfertigt sind. Der historische wie auch der transnationale Vergleich können dabei helfen, sich von gewachsenem Ballast zu befreien und eine rational nachvollziehbare Neuordnung zu beginnen.
 
Im Folgenden geben wir zunächst einen Überblick über die historischen Verbindungen zwischen der universitären Pharmazie und den niedergelassenen Apotheken, über die herkömmlichen Tätigkeiten öffentlicher Apotheken und über Einschränkungen bezüglich der Eigentümerschaft und der Anzahl der Apotheken. Wir gehen dann über zu den Handelsmargen, die in den Gesundheitssystemen für die Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel aufgebracht werden. Abschließend schlagen wir einen EU-weit einheitlichen zeitgemäßen Regelungsrahmen für Apotheken vor.

Das Zusammenspiel zwischen universitärer Ausbildung, die mit einem akademischen Grad abschließt, und den Absolventen, die in öffentlichen Apotheken arbeiten, ist in der EU unterschiedlich ausgestaltet. Im Allgemeinen konzentriert sich die klassische Apothekerausbildung auf Disziplinen wie Chemie, Physik und Biologie. In den größeren westeuropäischen Ländern liegt die Anzahl der Studienjahre bis zum ersten Studienabschluss (vier Jahre zum Beispiel in Großbritannien, sechs Jahre in Frankreich) höher als für viele andere erste Universitätsabschlüsse. In Deutschland beträgt die Regelstudienzeit in der Pharmazie acht Semester. Daran schließen sich die Prüfungen und die Approbation an, ehe die Absolventen als Apotheker tätig werden können. Italien ist das einzige Land, das in den vergangenen Jahrzehnten die Mindeststudiendauer sogar angehoben hat – von vier auf fünf Jahre. Einzig die skandinavischen Länder bieten ein dreijähriges Bachelor-Studium an, das für die Beschäftigung in öffentlichen Apotheken ausreicht.

Bis in die 50er-Jahre des vorigen Jahrhunderts stellten niedergelassene Apotheker in größerem Umfang Zubereitungen selbst her und gaben diese als Arzneimittel an die Patienten ab. Heutzutage macht die Abgabe von Fertigarzneimitteln aus der pharmazeutischen Industrie den Löwenanteil der Tätigkeit in Apotheken aus. Ausnahmen kleinen Umfangs bilden etwa dermatologische Zubereitungen. Zum anderen gibt es ein blühendes Geschäftsfeld mit onkologischen Zubereitungen, die jedoch nur von einer sehr kleinen Gruppe hochspezialisierter Apotheken hergestellt werden können.
 
Die Dienstleistungen niedergelassener Apotheker haben sich zunehmend darauf verengt, Verschreibungen zu prüfen und die verschriebenen Fertigarzneimittel abzugeben. Gleichwohl verteidigen die Standesorganisationen hartnäckig den Status der Apotheke als etwas Besonderes. Beispielsweise dürfen in Italien durchaus nicht alle Apotheker verschreibungspflichtige Arzneimittel abgeben: Auch wenn dort zum Beispiel Gesundheits-Läden in Verbrauchermärkten ausgebildete Apotheker beschäftigen müssen, dürfen diese dennoch ausschließlich nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel verkaufen. Der Grund hierfür ist der starke Widerstand des italienischen Apothekerverbands, der die Interessen der Apothekeninhaber vertritt. Angesichts dessen, dass die meisten öffentlichen Apotheken traditionell im Erbbesitz einzelner Apotheker sind, lässt sich ein solcher Kampf gegen voll ausgebildete Fachkollegen nur als Verteidigung finanzieller Interessen verstehen.

In der Vergangenheit waren Eigentum und Anzahl öffentlicher Apotheken in den meisten westeuropäischen Ländern strengen Regeln unterworfen. Eine Ausnahme bilden hier Großbritannien und die Niederlande, die dem Arzneimittelvertrieb gegenüber traditionell sehr liberal eingestellt sind. Insbesondere können in Frankreich, Deutschland, Italien und Spanien Apotheken nur von einem einzelnen Apotheker oder einer kleinen Gruppe geführt werden. In Deutschland ist der Einzelunternehmer die bei weitem häufigste Form. Daneben gibt es aber auch die Möglichkeit, dass mehrere Apotheker sich in einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer offenen Handelsgesellschaft zusammenschließen. Außerdem darf ein Apotheker in Deutschland bis zu vier Apotheken besitzen. Anders als in Deutschland knüpfen Frankreich, Italien und Spanien die Eröffnung einer neuen Apotheke daran, dass eine Mindestzahl von versorgten Einwohnern pro Apotheke erreicht wird. Italien und Spanien fordern zudem einen Mindestabstand zwischen den einzelnen Apotheken.

Die Handelsmarge für erstattungsfähige Arzneimittel, die von den Kostenträgern für die Dienstleistung der öffentlichen Apotheken gezahlt wird, ist in allen europäischen Ländern seit jeher streng geregelt. Die Regeln sind jedoch in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich ausgestaltet. Sie sind sehr komplex und in einigen Ländern nur schwer verständlich (siehe Tabelle „Vergütung für Apotheken-Dienstleistungen im Ländervergleich“). Am einfachsten nachzuvollziehen sind feste Gebühren wie in den Niederlanden (sieben Euro pro Packung) und Großbritannien (1,27 Britische Pfund pro Packung). Diese „Flatrates“ hängen nicht vom Apothekenabgabepreis der Arzneimittel ab. In den beiden genannten Ländern können öffentliche Apotheken durch Verhandlungen mit Großhändlern nach Belieben weitere Einnahmequellen erschließen.

In Anbetracht der rational nicht begründbaren, historisch gewachsenen Regulierungs-Stückwerke in den einzelnen EU-Ländern schlagen wir einen Ansatz für eine in allen Staaten der Europäischen Union gleichermaßen anwendbare Lösung vor.

Zunächst sollte eine Mindeststudiendauer von drei Jahren eingeführt werden, die die Absolventen berechtigt, in einer öffentlichen Apotheke zu arbeiten, wie bereits in Skandinavien etabliert. Dies würde Studierende zielgerichtet auf den für sie wichtigsten Sektor des Arbeitsmarktes vorbereiten und ihnen das Wissen vermitteln, das sie benötigen, um die grundlegende Dienstleistung der Arzneimittelabgabe professionell auszuführen. Auch können sie in diesem Bachelor-Studiengang die betriebswirtschaftlichen Kenntnisse erwerben, um ein privatwirtschaftliches Unternehmen erfolgreich zu führen. Die Überqualifizierung für ihre Haupttätigkeiten, die sich in der Vergangenheit eingeschlichen hat, würde rückgebaut.

Zweitens sollten die Regeln für Inhaberschaft, Anzahl und Ort öffentlicher Apotheken liberalisiert und den lokalen Märkten überlassen werden. Über die Gesundheitsdienstleistung der Abgabe apothekenpflichtiger Arzneimittel hinaus sind die weitaus meisten europäischen Apotheken bereits jetzt schon private Wirtschaftsbetriebe, in denen die Apotheker die Doppelrolle von Heilberufler und Wirtschaftsakteur innehaben. Das führt unausweichlich dazu, dass die Handelstätigkeit Oberhand über Aufgaben der öffentlichen Gesundheitspflege gewinnt. Dies wird am deutlichsten, wenn der Apotheker in der öffentlichen Apotheke gleichzeitig ihr Eigentümer ist. Dort bietet er eine große Vielfalt von Erzeugnissen an, die keine Arzneimittel sind und die mitunter sogar im Widerspruch zu seiner Fachausbildung stehen (beispielsweise Anti-Aging-Produkte, Nahrungsergänzungsmittel und Homöopathika).
 
Tatsächlich haben Apotheken gegenüber anderen Kaufleuten einen unschlagbaren Vorteil: Durch ihr Monopol auf die Abgabe verschriebener Arzneimittel bekommen sie ohne jeglichen Kostenaufwand Zugang zu Kunden, denen sie potenziell ganz andere Produkte verkaufen können. Auch dem Einwand, dass manche Gegenden nicht hinreichend durch Apotheken abgedeckt sind, lässt sich begegnen, indem man auf lokaler Ebene Ausnahmeregelungen zulässt. So erhalten beispielsweise besonders isoliert liegende Apotheken in Großbritannien finanzielle Unterstützung.

Drittens sollten die Kostenträger den öffentlichen Apotheken – unabhängig davon, ob sie inhabergeführt oder Teil einer Kette sind – für erstattungsfähige Arzneimittel ausschließlich eine feste Gebühr je Verschreibung zahlen. Diese Gebühr sollte den oben beschriebenen Marketing-Vorteil in Rechnung stellen. Die Höhe ist jährlich je nach der nationalen Inflations-/Deflationsrate anzupassen. Handelsmargen, die vom Preis abhängen, sind nur dort gerechtfertigt, wo die Lagerkosten erheblich sind. Das ist bei erstattungsfähigen Arzneimitteln sicher nicht der Fall, da Großhändler überall in Europa einen täglichen Lieferdienst anbieten. Weder ist in der Apotheke ein großes Sortiment an Produkten ständig vorzuhalten, noch sind teure Produkte mit größeren Beträgen vorzufinanzieren. Da außerdem die gesamte Handelskette für Arzneimittel (Herstellung, Großhandel und Einzelhandel) überall weitestgehend in privater Hand ist, können weitere Einkommensquellen für Apotheken der Verhandlung mit Großhändlern überlassen werden. So geschieht es bereits in Großbritannien und den Niederlanden und so gilt es auch generell für Wirtschaftsgüter.

Die Zeit ist reif, einen EU-weit einheitlichen Regelungsrahmen für öffentliche Apotheken einzuführen. In diesem Zweig der Privatwirtschaft sind die Grundcharakteristiken in allen EU-Ländern ähnlich und daher unabhängig von den Unterschieden in den Gesundheitssystemen leicht zu harmonisieren. Das Ziel ist, einen dauerhaften und nachhaltigen Ausgleich zwischen den privaten Wirtschaftsinteressen öffentlicher Apotheken und den öffentlichen Interessen der Gesundheitssysteme zu finden.

Literatur bei den Verfassern