Zwang hat viele Seiten

„Die Mittel, die uns zur Verfügung stehen, um Zwang zu vermeiden, sind fast alle personalintensiv“, erläutert der Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit am Klinikum Ingolstadt und Past President der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Professor Thomas Pollmächer. So müsse zu dem Patienten etwa eine Beziehung aufgebaut werden, und die Aufklärung über geplante Maßnahmen müsse sorgfältig und ohne Zeitdruck geschehen. Zwang in der Psychiatrie werde aber nur als „Ultima Ratio“ angewendet, um Gefahren abzuwehren. „Dabei betrifft Zwang fast ausnahmslos solche Patienten, die krankheitsbedingt diese Gefährdung nicht einsehen können“, so der Mediziner. Vor allem Menschen mit psychotischen Erkrankungen oder akuten Intoxikationen seien betroffen.
 
Einig sind sich die Experten, dass Zwangsmaßnahmen einen massiven Eingriff in die Freiheitsrechte darstellen und von den Betroffenen als demütigend empfunden werden. „Die erlebte Ohnmacht und Hilflosigkeit führt oft dazu, dass die Patientinnen und Patienten den psychia­trisch Tätigen gegenüber traumatisiert und wütend sind“, beschreibt Pychynski. Dabei gilt eine gute therapeutische Beziehung als zentraler Bestandteil einer Behandlung. „Gerade Fixierungen werden von vielen Menschen als traumatisch erlebt“, weiß auch Christin Hempeler vom Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr Universität Bochum. Nicht zuletzt Verletzungen und Thrombosen könnten auftreten. Selbst Todesfälle seien schon berichtet worden.
 
Neben Fixierungen oder Isolierungen gehören zu den Zwangsmaßnahmen diverse Sicherheitsvorkehrungen. Patienten müssen etwa gefährliche Gegenstände weggenommen werden oder ihr Aufenthalt im Freien wird beschränkt. Zwangsbehandlungen wiederum betreffen Medikationen, Operationen oder andere medizinische Eingriffe gegen den eigenen Willen. Sie können beispielsweise angewendet werden, um Personen mit psychischer Erkrankung davor zu bewahren, sich selbst zu verletzen oder anderweitig zu schädigen. Das ist etwa der Fall, wenn jemand lebensnotwendige Behandlungen verweigert oder hungert, weil er etwa unter einem Vergiftungswahn leidet.

Was die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen im Rahmen psychiatrischer Behandlungen angeht, so liegen laut DGPPN bisher nur Daten aus Baden-Württemberg und aus Stichprobenstudien vor. Demnach sind sechs bis acht Prozent aller Patientinnen und Patienten in der Allgemeinpsychiatrie von Zwangsmaßnahmen betroffen. Die häufigsten Eingriffe sind Fixierungen (3,6 Prozent aller Patienten), gefolgt von Isolierungen (3,3 Prozent) und Zwangsmedikation (0,8 Prozent der Patienten).

Kranke Menschen haben das Recht, selbst über ihre Behandlungen zu entscheiden, und dürfen auch lebensnotwendige Eingriffe ablehnen. „Bei schweren Erkrankungen kann es jedoch vorkommen, dass der Patient nicht einwilligungs- und selbstbestimmungsfähig ist“, erläutert Pollmächer. Der Arzt und Psychotherapeut berichtet etwa von Menschen mit Psychose, denen Stimmen sagen, sie sollten sich das Leben nehmen. Oder von einem Patienten, der aufgrund einer Manie mit 120 Stundenkilometern durch die Altstadt gerast sei und nicht in der Lage war, die damit einhergehende Gefahr für sich und andere zu verstehen. In vielen Fällen könne durch eine Behandlung die Selbstbestimmungsfähigkeit wieder hergestellt werden.
 
Für nicht einwilligungsfähige Personen kann ein Gericht Zwangsmaßnahmen genehmigen, in Akutfällen auch im Nachhinein. Der rechtliche Rahmen wird durch das Patientenrechtegesetz, das Betreuungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch und die Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Bundesländer sowie das Maßregelvollzugsrecht abgesteckt. Deutschland hat sich außerdem 2009 zur Beachtung der UN-Behindertenrechtskonvention verpflichtet, die volle Menschen- und Grundrechte für Menschen mit Behinderungen einfordert und Einfluss auf Rechtsprechung und Gesetzgebung hat. Allerdings ermahnte der UN-Ausschuss für die Rechte von Menschen mit Behinderungen die Bundesregierung 2023 zum erneuten Male, dass zu viel Zwang ausgeübt werde. „In Deutschland ist verglichen mit anderen europäischen Ländern der Anteil an Zwangseinweisungen überdurchschnittlich hoch“, moniert die stellvertretende Geschäftsführerin der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP), Daniela Glagla. Ihr Verband geht auf Grundlage von Schätzungen sogar davon aus, dass hierzulande rund 60.000 Fixierungen pro Jahr stattfinden.

Doch wo genau fängt Zwang an? Bochumer Wissenschaftler um die Medizinerin Christin Hempeler machen in einer preisgekrönten Arbeit deutlich, dass Zwang auch jenseits der beschriebenen radikalen Eingriffe in die körperliche Freiheit vorkommen kann. Konkret unterscheiden die Forschenden zwischen formellem und informellem Zwang. Im Gegensatz zum formellen Zwang, der aus Grundrechtseingriffen wie Fixierungen und Zwangseinweisungen besteht, ist informeller Zwang nicht gesetzlich geregelt. Von Fachkräften in Psychiatrieeinrichtungen wird er oft unbewusst angewendet, kommt manchmal ganz subtil daher.

Weitgehend unumstritten ist in Fachkreisen, dass Drohungen einen solchen informellen Zwang darstellen, etwa wenn der Arzt oder Pfleger zum Patienten sagt: „Wenn Sie Ihre Medikamente nicht nehmen, dann darf am Wochenende Ihre Familie nicht zu Besuch kommen.“ Unterschiedlich eingeschätzt wird in der Fachwelt dagegen, ob auch Überredungen, zwischenmenschliche Beeinflussungen und Angebote Zwang darstellen können. Beim Überreden wird versucht, den Patienten mit Argumenten davon zu überzeugen, ein Medikament zu nehmen oder im Krankenhaus zu bleiben. Bei zwischenmenschlicher Beeinflussung wird die persönliche Beziehung in die Waagschale gelegt, etwa: „Wenn Sie die Medikamente nicht nehmen, wäre ich sehr enttäuscht und würde mir große Sorgen machen. Wir arbeiten doch sonst so gut zusammen.“ Bei einem Angebot wird Patienten ein Vorteil oder eine Besserstellung versprochen, wenn sie der Bitte zur Einnahme eines Medikaments oder zur Einwilligung in eine Therapie Folge leisten. Die Belohnung kann beispielsweise in einer Packung Zigaretten, Süßigkeiten oder einer längeren Fernsehzeit am Abend bestehen.
    
Für Hempeler kommt es entscheidend „auf die Situation und den Kontext“ an, ob es sich auch bei diesen Strategien um Zwang handelt. „Steht bei den Überredungsversuchen, der zwischenmenschlichen Einflussnahme oder einem Angebot ein Fixierbett im Raum, könnte der Patient berechtigterweise vermuten, dass er fixiert und zwangsmediziniert wird, wenn er die Medikamente verweigert.“ Oder aber eine Person mit psychischer Erkrankung hat erlebt, wie ein Zimmernachbar nach mehrfachem Widerstand fixiert worden ist und geht davon aus, dass ihr bei einem Nein das gleiche Schicksal blüht. „Man muss beachten, was die Patientinnen und Patienten glauben, was mit ihnen passiert“, unterstreicht Hempeler. „Kommen etwa fünf Pflegepersonen gleichzeitig ins Zimmer, in deren Hosen schon die Fixiermagnete klingeln, ist das angsteinflößend, und eine Inter­aktion kann als Zwang empfunden werden, auch wenn keine explizite Drohung ausgesprochen wurde.“

Die Arbeiten an dem Bochumer kontext-sensitivem Konzept von informellem Zwang waren eingebettet in das Projekt „SALUS“, das vom Bundesforschungsministerium gefördert wird. Es gehe ihr nicht um einen Generalvorwurf gegen psychiatrische Fachkräfte, versichert Hempeler. Mit ihrem philosophischen Modell wollten sie und ihr Team vielmehr auf den weit verbreiteten informellen Zwang aufmerksam machen, zu dem es bisher kaum wissenschaftliche Arbeiten gebe. „Uns geht es darum, Verbesserungspotenziale aufzuzeigen und für das Thema zu sensibilisieren.“ Zukünftig möchte Hempeler mit ihren Kolleginnen und Kollegen in Kliniken Schulungen und Vorträge zu dem Thema anbieten. Auch ein Folgeprojekt ist bereits geplant, um der Häufigkeit von informellem Zwang im Psychiatriealltag auf die Schliche zu kommen.
 
„Es ist davon auszugehen, dass informeller Zwang häufig und nicht nur in psychiatrischen Kliniken vorkommt und oft unbeabsichtigt angewendet wird“, sagt auch DGSP-Expertin Glagla. In klinischen Leitlinien werde er bislang nicht berücksichtigt. „Das Qualitätsmanagement eines Krankenhauses sollte hierzu Aussagen treffen“, fordert sie.

Psychiatrie-Professor Pollmächer findet die Bochumer Arbeit nach eigenen Worten sehr wichtig. Eine genaue Definition für informellen Zwang tue aber not. Er selbst plädiert dafür, den Begriff „Zwang“ auf Situationen zu beschränken, in denen einer Person keine Alternative gelassen wird. „Wenn mit einem schwer kranken Patienten erörtert wird, dass er erst dann gefahrlos alleine die Klinik verlassen kann, wenn es ihm deutlich besser geht, und ihm dargelegt wird, dass diese Besserung nur durch die Einwilligung in bestimmte therapeutische Maßnahmen zu erreichen ist, dann wird in gewisser Weise Druck ausgeübt. Der Patient wird aber nicht gezwungen, etwas zu tun oder zu dulden, auch nicht informell“, so der Wissenschaftler. „Und wenn ich dem Raser mit einer Manie sagen muss, dass ich den Richter hole, wenn er sich entscheiden sollte, nicht in der Klinik zu bleiben, hat er immer noch die Wahl, freiwillig zu bleiben.“ Für die beschriebenen Fälle würde Pollmächer daher lieber von „Druck“ sprechen.

Konzepte wie das der Bochumer Forscher wollen dazu beitragen, mehr Licht und mehr Reflektion in einen von der Öffentlichkeit stark abgeschotteten Bereich zu bringen. Viele Vereine machen sich seit langem dafür stark, Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie besser zu erfassen und zu evaluieren. Bislang sind etwa Teambesprechungen zu Zwangsmaßnahmen nicht gesetzlich vorgeschrieben. Nach Zwangs- oder freiheitseinschränkenden Maßnahmen seien Nachbesprechungen mit den betroffenen Patienten als auch innerhalb des Behandlungsteams „hilfreich und notwendig“, um etwa Traumatisierungen vorzubeugen, sagt Pollmächer. Sie würden auch in der von der Fachgesellschaft DGPPN erarbeiteten S3-Leitlinie zur Verhinderung von Zwang empfohlen.
 
Zur Kontrolle von Maßnahmen sind im Gesetz externe Besuchskommissionen vorgesehen, die regelmäßig und meist unangekündigt psychiatrische Einrichtungen aufsuchen und die Qualität der Behandlung beurteilen. „Besonderes Augenmerk gilt dabei den freiheitseinschränkenden Maßnahmen“, erläutert Pollmächer. Auch die Nationale Stelle zur Verhütung von Folter komme regelmäßig in „Orte der Freiheitsentziehung“, darunter Psychiatrien und Kliniken des Maßregelvollzugs. Von der jeweiligen Ordnungsbehörde würden darüber hinaus in der Regel Patientenfürsprecher ernannt, die alle Bereiche eines Krankenhauses betreten dürfen und Sprechzeiten anbieten. Nicht zuletzt die Betreuer von Patienten stellen eine Art unabhängige Instanz dar.

Beschwerdestellen gibt es laut der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) bislang rund 90 bundesweit. Eine einheitliche Finanzierung existiert nicht. Die Würzburger Anlaufstelle „Einspruch“ beispielsweise erhält vom Freistaat Bayern 10.000 Euro pro Jahr. Glagla macht sich für mehr solcher Einrichtungen stark: „Wir halten die unabhängigen Beschwerdestellen für die Instanz, die am besten geeignet ist, die Beschwerdekultur in der Psychiatrie zu verbessern.“
 
Auch ein Melderegister für Zwangsmaßnahmen gibt es bislang nicht flächendeckend. Die umfangreichsten, öffentlich zugänglichen Daten liefert Experten zufolge die Ombudsstelle in Baden-Württemberg. Auch in anderen Bundesländern werden in regelmäßigen Abständen Psychiatrieberichte vorgelegt. Aus anderen wiederum liegen überhaupt keine öffentlich einsehbaren aktuellen Daten vor. Eine Kernforderung der DGSP ist daher eine „regelmäßige, systematische Berichterstattung über die Situation in der Psychiatrie“ und insbesondere zur Häufigkeit von Zwang.

Berater Pychynski ist aufgrund seiner langjährigen Erfahrung überzeugt, dass so manche Unterbringung und Zwangsmaßnahme verhindert werden könnte, wenn etwa Polizei und ambulante psychiatrische Dienste mehr kooperierten und nach ambulanten Lösungen suchen würden. Auch die gesetzlichen Krankenkassen haben sich im vergangenen Jahr in einem Positionspapier zur Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung für mehr ambulante Behandlungen ausgesprochen. Im internationalen Vergleich gebe es in Deutschland eine „nicht gerechtfertigte hohe Hospitalisierungsrate“, und das Versorgungssystem sei weitgehend einem „historisch bedingten Sektorendenken verhaftet“, beklagen sie.
 
Aufgrund der unterschiedlichen Konstellationen und Fragestellungen, mit denen die Würzburger Beratungsstelle konfrontiert ist, handelt es sich bei dem Team nicht nur um verrentete Profis, sondern auch um Menschen mit Psychiatrieerfahrung sowie Angehörige psychisch Kranker. „Die UN-Behindertenrechtskonvention schützt und fördert die Menschenrechte und Grundfreiheiten von Menschen mit Behinderungen“, so Pychynski. „Vor diesem Hintergrund bin ich mir sicher, dass unser ehrenamtliches Engagement in der Zukunft weiterhin sehr gefragt sein wird.“