Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
Das Geld für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird zunächst im Gesundheitsfonds gesammelt. Der Fonds speist sich in der Regel aus den Beiträgen der GKV-Mitglieder und Arbeitgebenden und dem gesetzlich festgelegten Steuerzuschuss von der derzeit jährlich 14,5 Milliarden Euro. Aus dem Gesundheitsfonds fließt das Geld an die einzelnen Krankenkassen. Wesentliches Instrument der Verteilung ist der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA).
In den Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds wurde durch das 2007 verabschiedete GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt.… der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fließen neben dem gesetzlich festgelegten allgemeinen Beitragssatz von zurzeit 14,6 Prozent, kassenindividuelle Zusatzbeiträge und Steuerzuschüsse aus dem Bundeshaushalt von gesetzlich derzeit 14,5 Milliarden Euro. Sowohl der allgemeine Beitragssatz als auch der kassenindividuelle Zusatzbeitrag Seit 2009 erhalten die gesetzlichen Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem… werden je zur Hälfte paritätisch von Arbeitgebern und GKV-Mitgliedern gezahlt.
Der Morbi-RSA ist eine unverzichtbare Bedingung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität ist ein zentrales Versorgungsziel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Rahmen der… und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Kranken. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden. Bei der Verteilung der Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… werden durch Zu- und Abschläge auf eine Grundpauschale für jeden Versicherten die Merkmale Alter, Geschlecht und die Krankheitslast berücksichtigt. Hinzu kommen Zuweisungen für Satzungs- und Ermessensleistungen sowie Verwaltungsausgaben und eine Kostenpauschale für strukturierte Behandlungsprogramme Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke… – sogenannte Disease-Manangement-Programme (DMP). Zudem erhalten die Kassen seit 2021 beispielsweise für eine Früherkennungsuntersuchung oder Schutzimpfungen eine Vorsorgepauschale je Versicherten. Seitdem gibt es auch regionale Zuschläge, um Kostenunterschiede – gemessen auf Kreisebene zu berücksichtigen. Der Anspruch eines Versicherten auf Krankengeld Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten Krankengeld als Entgeltersatz. Es soll den… wird inzwischen auch als Risikomerkmal berücksichtigt, der Bezug einer Erwerbsminderungsrente aber nicht mehr. Eingeführt wurden Gesundheitsfonds und Morbi-RSA im Jahr 2009.
Das Funktionsprinzip des Morbi-RSA
Ausschlaggebend für einen Morbiditätszuschlag sind die ärztlichen Diagnosen. In der ambulanten und stationären Versorgung verschlüsseln die Ärzte jede Diagnose nach dem international gültigen Klassifikationssystem ICD-10. Dort sind mehr als 15.000 ICD-10-Codes gelistet. Bei den niedergelassenen Ärzten ist eine Zweitdiagnose derselben Krankheit wird in der Medizin als Abweichung von Gesundheit oder Wohlbefinden verstanden. Allerdings stößt die… in mindestens einem anderen Abrechnungsquartal erforderlich, damit ein Versicherter in die entsprechende Morbiditätsgruppe eingestuft wird. Für einige Krankheiten ist außerdem ein entsprechender Therapie-Nachweis notwendig, etwa dann, wenn ein Klinikaufenthalt oder eine bestimmte Arzneimitteltherapie medizinisch zwingend erforderlich sind. Die Zuschläge sollen nicht die laufenden Behandlungskosten decken, sondern die mit dieser Krankheit verbundenen Folgekosten (prospektive Berechnung). Daher wird für jede Morbiditätsgruppe, die für den Morbi-RSA ausschlaggebend ist, geprüft, welche Ausgaben GKV-durchschnittlich für Versicherte mit entsprechender Diagnose im Jahr nach der Diagnosestellung entstanden sind.
Seit 2021 gibt es eine „Manipulationsbremse“. Sie soll die Einflussnahme von außen auf die Ärzteschaft bei der Kodierung von Diagnosen unterbinden: Steigen bei bestimmten Krankheiten die Diagnosekodierungen und somit die entsprechenden hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMGs) besonders auffällig, können die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen für die fünf Prozent der umsatzstärksten aller HMG komplett gestrichen werden.
Bis 2020 berücksichtigte der Morbi-RSA 80 chronische und schwerwiegende Krankheiten. Seit dem Jahr 2021 werden in einem sogenannten Vollmodell alle Krankheiten in den Morbi-RSA einbezogen. Krankenkassen, deren Leistungsausgaben für bestimmte Versicherte über 100.000 Euro pro Jahr liegen, werden seitdem über einen Risikopool entlastet. Alle vier Jahre evaluiert der Wissenschaftliche Beirat des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS), ob und wie der Finanzausgleich wirkt.
Auch in anderen europäischen Staaten werden Ausgleichssysteme genutzt, um Risikoselektion Die Einführung des weithin unbeschränkten Krankenkassenwahlrechts durch das 1993 in Kraft getretene… in den jeweiligen wettbewerblichen Gesundheitssystemen zu verhindern. Hierzu zählen die Niederlande. Das niederländische Gesundheitsministerium erläutert in einer auch auf Deutsch erschienenen Publikation Funktionsweise und Zweck des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. So heißt es darin:
„Der Risikostrukturausgleich verhindert nicht nur eine Risikoselektion, sondern fördert auch einen ehrlichen Wettbewerb der Krankenversicherungen. Ein Versicherer mit verhältnismäßig vielen Versicherten mit einem ungünstigen Risikoprofil befindet sich gegenüber seinem Konkurrent mit Versicherten mit einem überwiegend günstigen Gesundheitsprofil im Nachteil. Durch den Risikostrukturausgleich gelten für alle Krankenversicherungsgesellschaften die gleichen Ausgangsbedingungen, ungeachtet der Zusammensetzung ihres Versichertenbestandes.
Gerechtigkeitslücken im Morbi-RSA
Ein vom AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… -Bundesverband 2022 beauftragtes Gutachten des Forschungsinstituts für Medizinmanagement (EsFoMed) und des Lehrstuhls für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen belegt gravierende Mängel bei der Berücksichtigung vulnerabler Versichertengruppen im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). „Vulnerable Versichertengruppen werden bei den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds systematisch schlechter gestellt. Umgekehrt sind junge, gesunde Versichertengruppen nach wie vor finanziell überkompensiert“, kritisierte der für Finanzen zuständige stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Jens Martin Hoyer. Diese Unwucht setze erhebliche Anreize für Krankenkassen, sich stärker um jüngere, kostengünstigere Versicherte zu kümmern als um vulnerable und sozial schwache Menschen. Die größte Unterdeckung weisen Pflegebedürftige auf, gefolgt von den zuzahlungsbefreiten Versicherten (Härtefälle), den Erwerbsminderungsrentnern sowie den ALG-II-Empfängern.
Durchschnittlicher Zusatzbeitrag und GKV-Schätzerkreis
Dem GKV-Schätzerkreis gehören Fachleute des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), des Bundesversicherungsamts (BVA) und des GKV-Spitzenverbandes und seit 2022 auch Vertreter des Bundesfinanzministeriums an. Er hat die Aufgabe, die Entwicklungen in der GKV für das laufende Jahr im Blick zu halten, also die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds, die Ausgaben der Krankenkassen sowie die Zahl der Versicherten und Mitglieder in der GKV zu schätzen. Darauf basierend erstellt der Schätzerkreis eine Prognose für das folgende Jahr. Diese Schätzung ist die Grundlage für die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz sowie die GKV-Eckwerte für den Einkommensausgleich. Der Einkommensausgleich stellt sicher, dass Einkommensunterschiede zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen die Höhe des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes nicht verzerren. Er stellt sozusagen rechnerisch alle Krankenkassen gleich.
Der durchschnittliche Zusatzbeitrag ist in erster Linie eine statistische Größe. Der Berechnung liegt die klassische Formel der Prozentrechnung zugrunde. Er ergibt sich aus der Differenz zwischen den voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen im kommenden Kalenderjahr und den voraussichtlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds, geteilt durch die voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen, vervielfacht mit der Zahl 100. Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für das jeweils folgende Jahr muss immer bis zum 1. November des laufenden Jahres im Bundesanzeiger veröffentlicht werden. Muss eine Krankenkasse ihren Zusatzbeitragssatz erhöhen, muss sie spätestens einen Monat vorher, ihre Mitglieder per Post über das Sonderkündigungsrecht, die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes und die Übersicht der Zusatzbeitragssätze der Krankenkassen beim GKV-Spitzenverband Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden die Organisationsstrukturen in der gesetzlichen… informieren. Übersteigt der erhöhte kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz den geltenden durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, ist die Krankenkasse außerdem verpflichtet, auf die Möglichkeit des Wechsels zu einer günstigeren Krankenkasse hinzuweisen. Senkt eine Kasse ihren Zusatzbeitrag, entfällt diese Informationspflicht.